Женщина 76 лет госпитализирована в стационар в плановом порядке.
Жалобы
на
* одышку,
* боли при минимальной физической нагрузке проходящие в покое.
Анамнез заболевания
Ишемический анамнез с 2015 года, когда впервые появились и стали нарастать боли за грудиной. Лечилась консервативно по месту жительства. Получала терапию бета-блокаторами, иАПФ и антогонистами кальция. В 2017 году, во время плановой КАГ выявлено: стеноз с/3 ПКА 90%, стеноз ОВ до 40%, тогда же выполнено стентирование ПКА стентом без лекарственного покрытия. Полгода принимала ДАТ, терапию отменила самостоятельно. По данным ЭХО-КГ: ФВ 61%, зон гипокинеза не выявленно, cклероз с кальцинозом аорты и аортального клапана, фиброзного кольца и створок митрального клапана. Аортальная регургитация 1 ст. Митральная регургитация до 2 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Аорта восходящая: 3.5 см, стенки уплотнены, кальцинированы. Месяц назад выполнила нагрузочный тест (велгоэргометрию), по результатам которого отмечается выраженнная депрессия ST в отведениях V1-V3, тест остановлен через несколько минут в связи с болевым симптомом. Постоянно принимает: бисопролол 5 мг, метформин 1000 мг, моксонидин 0.2 мг, аторвастатин 40 мг.
Анамнез жизни
* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3
* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает
* Остеохондроз
* Гемотрансфузий не было
* СД 2 типа, на фоне медикоментозной терапии HbAc1-7.5%
* Семейный анамнез: мать-смерть от ИМ в возрасте 79лет
* Аллергическая реакция отрицает
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы умеренной влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 145/90 мм рт. ст., ЧСС – 70 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Изображения 1-3
Изображения 1-3Изображения 1-3Изображения 1-3
Изображение 4
Изображение 4
Изображение 5
Изображение 5
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС: стабильная стенокардия напряжения 4ФК
Обоснование
Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больной на приступы болей, характерных для типичной стенокардии по локализации, провоцирующим и купирующим боль факторам. Диагноз «стабильная стенокардия» установлен на основании данных анамнеза. 4 ФК установлен согласно классификации Канадского кардиологического общества.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инвазивной коронарографии
Обоснование
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФКIII-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отменить прием метформина, провести гидратационнуютерапию (обильное питье и в/в инфузия физиологичкого раствора в течение 12 ч. до и после операции)
Обоснование
«Пациентам с сахарным диабетом (СД), принимающим мтформин -лечение метформином должно быть временно прекращено при рСКФ 30-44 мл/мин/1,73м 2 на период проведения рентгенконтрастного исследования сроком на 48 часов.
У пациентов с повышенным риском КИН рекомендуется адекватное внутривенное восполнение объема 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов до и после процедуры»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/[Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/#paragraph_l9g9h[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
JL 3.5
Обоснование
При выполнении коронарографии лучевым доступом предпочтительнее использовать катетеры модификации JL на «0.5 размера» (0.5 см) меньше, чем при бедренном, - так «стандартной» модификацией будет JL 3.5, а не 4.0
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2, С. 81
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
правый
Обоснование
При определении типа коронарного кровоснабжения ориентируются на источник кровоснабжения нижнебоковой стенки левого желудочка. Правый тип (70-85% случаев) – отхождение задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) от ПКА к нижней части МЖП и одной или нескольких ЗБВ к заднебоковой стенке ЛЖ.
Левый тип (15-20%) кровоснабжения миокарда – отхождение ЗМЖВ и ЗБВ от ОВ ЛКА.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2. C. 61-62
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II
Обоснование
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2, С. 354, рис. 20.1
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
LAO 45-55
Обоснование
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2, С. 70
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рестентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием
Обоснование
Наиболее эффективными методами в настоящее время являются повторная имплантация СЛП и применение баллонов с лекарственным покрытием.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2, С. 357
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
После выполненного планового чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) показана двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) с ацетилсалициловой кислоты (АСК) (поддерживающая доза 75-100 мг) и клопидогрелом (поддерживающая доза 75 мг) в течение 6 месяцев в случае стентов с лекарственным покрытием (DES) (класс рекомендаций I; уровень доказательности В).
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т 2, C.453
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6-9
Обоснование
Максимальное сужение просвета развивается в сроки от 6 до 9 мес после вмешатльства-пик, далее частота выявляемости и выраженность рестенозирования снижаются, достигая фазы плато.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2, С. 355
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
правая косая с каудальной аннуляцией
Обоснование
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. ./под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, 2017, С. 67
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
600
Обоснование
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2, С. 295
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия напряжения 4ФК
ИБС: ОКС с подъемом сегмента ST нижней стенки
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
