Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Классификация ХОБЛ согласно GOLD.png
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Х., 66 лет, обратился на прием к врачу-терапевту.
Жалобы
На одышку при физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой, сонливость днём, бессонницу ночью. В последние 5 дней также отмечает повышенную потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4°С.
Анамнез заболевания
Кашель беспокоит примерно с 50 лет. До 60-летнего возраста был неинтенсивным с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако за последние годы самочувствие ухудшилось: усилился кашель, характер мокроты стал слизисто-гнойным, присоединилась одышка, интенсивность которой со временем нарастала. Обратился к врачу в связи с повышением температуры тела, увеличением количества выделяемой мокроты, ограничением физической нагрузки из-за одышки (не может подняться выше 3 этажа без остановки).
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курил с 16 до 50 лет по пачке в день, после появления кашля старался ограничивать количество сигарет, на данный момент курит около 10 сигарет в день
* профессиональные вредности отрицает, работал инженером, сейчас на пенсии
* аллергические реакции: поллиноз, антибиотики пенициллиного ряда - сыпь (крапивница)
* отец умер в 70 лет, со слов больного имел какие-то проблемы с легкими
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 178, вес 88 кг. ЧДД - 21 в минуту, одышка преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см и опущена на 2 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. По всем легочным полям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, верхняя на уровне 3 ребра; левая совпадает с верхушечным толчком в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено, ритм сердца правильный. Пульс - 76 ударов в минуту. АД - 124/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, селезенка не пальпируются. Температура тела субфебрильная, 37,5°С
Результаты обследования
Спирометрия
Постбронходилатационное значение ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7. ОФВ1 = 64%.
Рентгенография легких
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Отмечается повышение прозрачности лёгочных полей, преимущественно в задне-базальных отделах лёгких. Лёгочный рисунок усилен за счёт бронховаскулярного компонента. Корни лёгких не расширены, уплотнены. Аорта извита, уплотнена. Левые отделы сердца расширены. Плевро-диафрагмалные и плевро-кардиальные синусы свободные. Межреберные промежутки расширены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
спирометрию
Обоснование из источника
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
на основании классификации ХОБЛ согласно _GOLD_
Обоснование из источника
Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания.
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов с ХОБЛ . Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_8m6fs3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_5r51e8[(2)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
Хроническая обструктивная болезнь легких
Обоснование из источника
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ol64n3[(1)]
Кроме данных спирометрии, подтверждающих наличие обструкции, пациента присутствуют основные симптомы ХОБЛ: одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Начало заболевания в позднем возрасте, отсутствие сезонности обострений, а также длительный стаж курения также свидетельствует в пользу ХОБЛ.
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
нейтрофилов
Обоснование из источника
ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_n6ahhl[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
показано в связи с наличием эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких
Обоснование из источника
Рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в крови пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_0dj2k7[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
В (низкий риск обострений, симптомы выражены)
Обоснование из источника
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_5r51e8[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab2[(2)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
макролиды
Обоснование из источника
Назначение макролидов (+#+ азитромицина{asterisk}{asterisk}) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.
Недавно проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (эритромицин +#+, кларитромицин +#+ {asterisk}{asterisk} и азитромицин +#+ {asterisk}{asterisk}) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_jh0gi7[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
более быстрое развитие эффекта
Обоснование из источника
Эффективность - 2-агонистов и ипратропия является при обострении ХОБЛ примерно одинакова [B, 2{plus}], преимуществом - 2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_0137to[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
длительно действующего бета-2-агониста
Обоснование из источника
Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) требует назначения комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_a4maa4[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
пневмококка
Обоснование из источника
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_tm00d7[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
ОФВ1< 15% должных
Обоснование из источника
Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥ 7 баллов (BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_g495ms[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
обучение в школе для больных, отказ от курения
Обоснование из источника
У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности [163]. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
* Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [164,165].
*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1 )*
Эффекты легочной реабилитации включают [164-166]:
* Улучшение переносимости физической нагрузки;
* Уменьшение ощущения одышки;
* Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
* Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
* Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;
* Улучшение выживаемости;
* Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;
* Усиление действия ДДБД.
Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку [167]. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель [168].
*Физические тренировки*
* При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу физические тренировки [169].
*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )*
*Комментарии:* Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.
В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [170]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [171].
Эффект от физической тренировки имеет продленное действие.
* Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) [172].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)*
*Комментарии:* Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.
*Обучение пациентов*
* В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов .
*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.
* При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи
*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* Создание индивидуального письменного плана действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента. Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений .
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#4_Медицинская_реабилитация_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_реабилитации[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Предположительный диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
