Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 216

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 27 лет обратилась к кардиологу

Жалобы

на внезапно возникающее ощущение «замирания сердца», которое сохраняется на протяжении нескольких секунд, сопровождается резкой слабостью и потемнением в глазах

Анамнез заболевания

описанные приступы возникали трижды за последние два дня. Ранее перебоев в работе сердца, синкопальных или пресинкопальных состояний не отмечала. Физические нагрузки переносит хорошо.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков отрицает, гормональные контрацептивы не использует * профессиональных вредностей не имеет * аллергическая реакция в виде крапивницы на цитрусовые * у матери с 40-летнего возраста отмечается повышенное артериальное давление, отец внезапно умер в возрасте 39 лет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Суточное мониторирование ЭКГ

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта: диаметр 3,0 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,0 см (N>1,5), кровоток 1,3 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 3,2 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,5 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,5 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 153 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 % (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,87 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,6 см (≤3,8), объем 43 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,9 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,3 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,3 см (N<4,0), объем 37 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,8 см (N≤2,2), на вдохе 0,7 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена. *Заключение*. Резко выраженная гипертрофия левого желудочка без обструкции его выносящего тракта. Функциональное состояние левого желудочка в покое не нарушено.

Результаты исследования

Калий крови

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Вопросы по задаче

Диагноз

Наиболее вероятной причиной предъявляемых пациенткой жалоб является

Отметьте все подходящие варианты.

критический артальный стенозпароксизмальное нарушение сердечного ритмаобструкция выносящего тракта левого желудочкарецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пароксизмальное нарушение сердечного ритма

Обоснование

Желудочковые нарушения ритма рекомендуется рассматривать в качестве одной из вероятных причин синкопальных состояний у больных со структурным заболеванием сердца Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_3b7ab[(1)]

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

суточное мониторирование ЭКГтрансторакальное эхокардиографическое исследованиерегистрация ЭКГ в 12 отведенияхрентгенография легкихсуточное мониторирование АДнагрузочная проба под контролем ЭКГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

суточное мониторирование ЭКГ
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Обоснование

Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ рекомендуется всем больным с подозрением на наличие аритмии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых", 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации " Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых", 2016г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/#list_item_3pegk[(1)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_58h75[(1)]

Эхокардиография рекомендована всем пациентам с предполагаемыми или известными желудочковыми аритмиями, для оценки функции ЛЖ и выявления структурной патологии сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_3u7rq[(1)]

Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых", 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых", 2016г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/#list_item_91ef8[(1)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_08ce5[(2)]

План обследования

Для выявления факторов, способствующих развитию желудочковой аритмии, следует провести исследование

Отметьте все подходящие варианты.

трансаминазтиреоидных гормоновкалия кровиобщего холестерина и его фракций

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

калия крови

Обоснование

Во всех случаях рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих факторов, значимых для возникновения желудочковых аритмий (уровень калия). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_rqp0t[(1)]

Диагноз

Результаты эхокардиографического исследования позволяют диагностировать

Отметьте все подходящие варианты.

обструктивную ГКМПнекомпактный миокард левого желудочкааритмогенную дисплазию правого желудочканеобструктивную ГКМП

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

необструктивную ГКМП

Обоснование

У взрослых ГКМП диагностируется при увеличении толщины стенки ≥ 1,5 см одного или более сегментов миокарда ЛЖ ЛЖ (преимущественно МЖП) по результатам любой визуализирующей методики (ЭХО-КГ, МРТ или компьютерная томография сердца), которая не объясняется исключительно увеличенной нагрузкой давлением. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_vphjj[(1)] Обструктивная ГКМП характеризуется развитием градиента давления в выходном тракте левого желудочка и/или реже в среднем отделе ЛЖ > 30 мм. рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_3mvr5[(2)]

Диагноз

Результаты суточного мониторирования ЭКГ позволяют диагностировать

Отметьте все подходящие варианты.

пароксизмальную фибрилляцию предсердийпароксизмальную наджелудочковую тахикардиюнеустойчивую желудочковую тахикардиюустойчивую желудочковую тахикардию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

неустойчивую желудочковую тахикардию

Обоснование

Три и более следующих подряд желудочковых эктопических комплекса, по определению, квалифицируются как желудочковый ритм или желудочковая тахикардия, если частота следования эктопических комплексов превышает 100 в 1 мин. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Желудочковые аритмии у взрослых", 2016г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#paragraph_gir2b[(1)] Отдельно выделяют неустойчивую (менее 30 сек) ЖТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#paragraph_4a6na[(2)]

Диагноз

Прогноз для жизни у данной пациентки определяется риском развития

Отметьте все подходящие варианты.

мозгового инсультатромбоэмболии легочной артериисердечной недостаточностивнезапной сердечной смерти

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внезапной сердечной смерти

Обоснование

ВСС является наиболее грозным осложнением ГКМП, очевидно определяющим прогноз и часто не ассоциированным с выраженностью клинической симптоматики. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_ibhk4[(1)]

Диагноз

Кроме документированных эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии, фактором риска внезапной сердечной смерти у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

молодой возрастобструкция выносящего тракта левого желудочкаженский полпризнаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

молодой возраст

Обоснование

У больных ГКМП фактором риска внезапной смерти является молодой возраст Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_c7itr[(1)]

Диагноз

Кроме документированных эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии и молодого возраста, фактором риска внезапной сердечной смерти у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

внезапная смерть отца в возрасте 39 летобструкция выносящего тракта левого желудочкакурениеотягощенный семейный анамнез по АГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внезапная смерть отца в возрасте 39 лет

Обоснование

У больных ГКМП фактором риска внезапной смерти являются указания на ВCС родственников. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_c7itr[(1)]

Диагноз

Кроме документированных эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии, молодого возраста и внезапной смерти отца в возрасте 39 лет, фактором риска внезапной сердечной смерти у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

толщина межжелудочковой перегородки более 3,0 смотягощенный аллергический анамнезупотребление алкоголяобструкция выносящего тракта левого желудочка

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

толщина межжелудочковой перегородки более 3,0 см

Обоснование

У больных ГКМП факторами риска внезапной смерти является максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм по данным ЭхоКГ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_c7itr[(1)]

Лечение

Для профилактики пароксизмов аритмии рекомендуется назначение

Отметьте все подходящие варианты.

амиодарона или соталоласоталола или бисопрололапрокаинамида или пропафенонаамиодарона или прокаинамида

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амиодарона или соталола

Обоснование

Для лечения весьма распространенных при ГКМП нарушений сердечного ритма рекомендуются амиодарон и соталол Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_47i1d[(1)]

Лечение

Длительный прием амиодарона может привести к

Отметьте все подходящие варианты.

развитию артериальной гипертензииполицитемиидисфункции щитовидной железыснижению скорости клубочковой фильтрации

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дисфункции щитовидной железы

Обоснование

Применение амиодарона может привести к нарушению функции щитовидной железы, развитию пневмофиброза, поражения роговицы, кожи и печени Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_jlgjb[(1)]

Лечение

Рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности направления на

Отметьте все подходящие варианты.

имплантацию кардивертера-дефибрилляторасептальную миэктомиюсептальную алкогольную аблациюкатетерную аблацию устьев легочных вен

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

имплантацию кардивертера-дефибриллятора

Обоснование

Имплантация ИКД рекомендуется больным ГКМП с документированными ранее эпизодами остановки сердца, фибрилляции желудочков или тем, у кого была спонтанная устойчивая ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями и имеют предположительную продолжительность жизни > 1 года Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_4sodg[(1)] Шкала «HCMRisk-SCD» рекомендуется в качестве метода оценки риска ВСС в течение 5 лет для пациентов ≥ 16 лет без случаев реанимации после эпизодов ЖТ/ФЖ или спонтанной устойчивой ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_0p2m4[(2)] Риск ВСС в течение 5 лет у данной пациентки равен 9,09 %

Показать разбор решения

Диагноз

Необструктивная ГКМП

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз