Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 79
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Участковый терапевт прибыл к пациентке 59-ти лет на 6-й день болезни.
Жалобы
На слабость, кашель, повышение температуры, тошноту, рвоту, послабленный стул, нарушение вкуса и обоняния
Анамнез заболевания
* Заболела с общего недомогания, появились головная боль, повышение температуры до фебрильных значений, тошнота, двукратная рвота, жидкий стул. Лечилась самостоятельно симптоматическими средствами (жаропонижающие, обильное питье).
* В течение последующих дней появился сухой кашель, наросла слабость, полностью исчез аппетит, перестала ощущать запах и вкус привычной пищи.
* Учитывая отсутствие положительной динамики, вызвала врача на дом.
Анамнез жизни
* Продавщица в продуктовом магазине (одновременно стоит за прилавком и обслуживает покупателей на кассе).
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; хронический бронхит (диагносцирован несколько лет назад, дату не помнит).
* Вредные привычки: курит по 1-3 сигареты в день.
* Анамнез жизни: замужем, проживает в отдельной квартире вместе с мужем, дочерью и внучкой 4-х лет, посещающей детский сад (привита по возрасту со слов матери).
* Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны не выезжала. Питается дома, домашней пищей. На работе контактирует с большим количеством незнакомых людей. Средствами индивидуальной защиты (одноразовые маски, перчатки) пользуется не регулярно. Все проживающие вместе с пациенткой родственники в настоящий момент здоровы.
Объективный статус
* Температура тела 37,6°С.
* В ясном сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Менингеальных и очаговых знаков не определяется.
* Кожные покровы светлые, умеренно влажные. Сыпи нет.
* В легких дыхание жесткое, сухие хрипы выслушиваются с обеих сторон. ЧД 16 в мин.
* Тоны сердца ритмичные, ритмичные. ЧСС=Ps=70 в мин. АД=110/70 мм рт. ст.
* Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не увеличены, налетов нет.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул двукратный послабленный (за последние сутки), без примесей. Диурез не нарушен, моча светлая.
Результаты лабораторных методов обследования
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
ПЦР-диагностика
Параметр
Результат
РНК Influenza virus A/H1N1
Не обнаружено
РНК Influenza virus В
Не обнаружено
РНК hRSv - Respiratory Syncytial virus
Не обнаружено
РНК hCov - Coronavirus
Не обнаружено
РНК SARS‑CoV‑2
Обнаружено
РНК hPiv - Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4 типов
Не обнаружено
ДНК B19 -Parvovirus
Не обнаружено
Иммуноферментный анализ (ИФА)сыворотки крови
Параметр
Результат
Anti-B19 IgM
Не обнаружено
Anti-B19 IgG
Не обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig M
Обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig G
Не обнаружено
Anti- Adv IgA
Не обнаружено
Anti- Adv IgG
Не обнаружено
{nbsp}
ИФА сыворотки крови
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенологическое исследование ОГК
Рентгенологическое исследование ОГК
{nbsp}
На рентгенограмме ОГК в прямой проекции визуализируются билатеральные участки уплотнения легочной ткани низкой интенсивности в средних отделах правого легкого, нижних отделах левого легкого, на фоне которых определяются сосуды и воздушные бронхограммы.
*Заключение:* Rg-картина двусторонней вирусной пневмонии.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
иммуноферментный анализ (ИФА)сыворотки крови
Обоснование
Прямые методы этиологической диагностики
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в Приложении 3-1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#list_item_um358m[(1)]
Непрямые методы этиологической диагностики
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в Приложении 3-2.
ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)
Версия 13 (14.10.2021) +
4.2.1. Лабораторная диагностика этиологическая
https://library.mededtech.ru/rest/documents/covid_v13/[ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19). Версия 13 (14.10.2021)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#list_item_t0ddbm[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенологическое исследование ОГК
Обоснование
К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:
* Обзорную рентгенографию легких (РГ),
* Компьютерную томографию легких (КТ),
* Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#list_item_vap51m[(1)]
Учитывая начало заболевания с интоксикационного синдрома (лихорадка, головная боль); присоединение диспепсического (тошнота, двукратная рвота, жидкий стул) и катарального синдромов (сухой кашель); данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала и антител Ig M к SARS-CoV-2,), данных инструментального обследования (рентгенологические признаки вирусной пневмонии), а также данных эпидемиологического анамнеза (контакт с возможно инфицированными лицами), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная».
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#ch_3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
«матового стекла»
Обоснование
{nbsp}
4. Диагностика коронавирусной инфекции. 4.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID‑19.
15 Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких и органах грудной полости при имеющейся/подозреваемой COVID 19 пневмонии представлены в Приложении 1 А.
Рекомендации по описанию данных рентгенографии и компьютерной томографии.
Интенсивность тени уплотнений в легких: низкая (обычно соответствует симптому «матового стекла» при КТ), средней интенсивности (обычно соответствует консолидации при КТ), высокая (может наблюдаться при тотальном или субтотальном поражении легких) или их сочетание.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#list_item_o4qu77[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрию
Обоснование
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#paragraph_46o39g[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
<95
Обоснование
Классификация COVID-19 по степени тяжести
*Легкое течение*
* Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
* Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения
*Среднетяжелое течение*
* Т тела > 38 °C
* ЧДД > 22/мин
* Одышка при физических нагрузках
* Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* SpO2 < 95%
* СРБ сыворотки крови >10 мг/л
*Тяжелое течение*
* ЧДД > 30/мин
* SpO2 ≤ 93%
* PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
* Снижение уровня сознания, ажитация
* Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
* qSOFA > 2 балла
*Крайне тяжелое течение*
* Стойкая фебрильная лихорадка
* ОРДС
* ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
* Септический шок
* Полиорганная недостаточность
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#list_item_882nj0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тромбоцитопения и лимфопения
Обоснование
У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#paragraph_447km5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фавипиравир
Обоснование
В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#table_479p1l[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#table_61914j[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ривароксабан
Обоснование
В приоритетной схеме (схема №1) применяют пероральный антикоагулянт ривароксабан по 10 мг 1 р/сут вплоть до 30 дней
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#table_479p1l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
30
Обоснование
При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое внимание наличию противопоказаний (прежде всего – выраженной почечной недостаточности), во время их использования необходимо повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений. Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 не ясна и, по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#paragraph_3o73p8[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рекомбинантного ИФН-α
Обоснование
Рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α) для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#paragraph_4mvrq4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
14-ти суток
Обоснование
Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V16/#paragraph_f5eptn[(1)]
