Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родители с мальчиком 2 лет 8 месяцев находятся в приемном отделении стационара.
Жалобы
Диарея с примесью крови, быстрая утомляемость, слабость, плохая прибавка массы тела, эмоциональная лабильность.
Анамнез заболевания
* В течение 3 месяцев у ребенка периодически отмечается разжиженный или кашицеобразный стул, которому предшествует беспокойство, плач.
* Месяц назад в стуле периодически стали появляться патологические примеси в виде прожилок крови.
* Последние 2-3 недели родители стали отмечать, что ребенок стал быстро уставать, часто капризничает.
* Прибавка массы тела за последние 3 месяца составила 200 г.
Анамнез жизни
* Ребенок от III физиологически протекавшей беременности (I беременность – здоровый ребенок 11 лет, II беременность – медикаментозный аборт), II срочных самостоятельных родов. Закричал сразу, к груди приложили в родильном зале. Выписан из родильного дома на 4 сутки. Неонатальный период протекал без особенностей. В дальнейшем мальчик рос и развивался соответственно возрасту.
* Вскармливание: до 12 месяцев грудное, прикорм с 5,5 месяцев (первый прикорм – овощное пюре из брокколи). В настоящее время ребенок получает всю пищу с общего стола, кроме жареных, острых, жирных блюд.
* Привит по возрасту в соответствии с Национальным календарем прививок.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* На диспансерном наблюдении у врачей-специалистов не состоит.
* Ребенок посещает детский сад, 1-2 раза в неделю дополнительно развивающие занятия для детей раннего возраста.
* Семейный анамнез: у бабушки по отцовской линии колит. Отец курит.
Объективный статус
* Состояние ребенка средней тяжести, стабильное, температура тела 36,8°С. Положение активное.
* Правильное телосложение, кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые от патологической сыпи. Тургор тканей удовлетворительный, подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Отеков нет.
* Слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен серо-белым налетом у корня.
* Пальпируются подчелюстные, паховые лимфатические узлы, единичные, мелкие, размером до 0,3 мм, подвижные, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
* Над всей поверхностью легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 30 в мин.
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 110 в мин. АД 96/65 мм рт. ст.
* Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен поверхностной пальпации во всех отделах. При глубокой пальпации живота отмечается болезненность в левом фланке и левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены.
* Стул, со слов родителей, был сегодня 3 раза (первый раз оформленный, затем разжиженный с примесью крови в виде мазка).
* Со слов родителей, мочеиспускание у ребенка свободное, безболезненное, моча прозрачная, светлая.
Результаты обследования
Илеоколоноскопия с биопсией
Непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся от анального отверстия, прямой кишки и распространяющееся проксимальнее до ректосигмоидального угла, граница воспаления четко выражена. Слизистая оболочка прямой кишки отечная, неравномерно гиперемирована, шероховатая, с мелкими эрозиями, отмечается повышенная контактная кровоточивость слизистой оболочки при проведении исследования. В остальных отделах (подвздошная, поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишка) слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, с четким ворсинчатым слоем, сосудистыйрисунок прослеживается отчетливо. Во время исследования проведена ступенчатая биопсия (получено 5 биоптатов из всех отделов кишечника).
При исследовании биоптата №5 (прямая кишка): отмечается деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
*Заключение*: эрозивно-геморрагический проктит с микроабсцедированием, повышенная контактная ранимость слизистой оболочки
Результаты обследования
Бактериологическое исследование кала
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| Бактерии дизентерийной группы | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Возбудители сальмонеллезов | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Патогенные эшерихии (ЭТЭ, ЭИЭ, ЭПЭ) | Не обнаружено | Не обнаружено |
Микроскопическое исследование кала
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| Цисты простейших | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Яйца гельминтов | Не обнаружено | Не обнаружено |
Исследование кала на определение токсинов А и В C.difficile
| Возбудитель | Референсные значения | Результат |
|---|
| Toxin A _Clostridium difficile_ | отрицательно | отрицательно |
| Toxin В _Clostridium difficile_ | отрицательно | отрицательно |
