Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 164

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 56 лет обратилась за медицинской помощью в связи с появлением головных болей в левой височной области.

Жалобы

На головные боли в левой височной области, общую слабость, повышение температуры до 37.8°С.

Анамнез заболевания

Появление головных болей в левой височной области отмечается в течение 3 недель. Ранее подобных болей не отмечала. Консультирована неврологом – данных за неврологическую патологию не установлено. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий – без гемодинамически значимых стенозов. Пациентка направлена для исключения ревматологической патологии.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имела * аллергических реакций не было * отец – язвенная болезнь желудка, мать – ревматоидный артрит

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 57 кг, ИМТ 20,0 кг/м². Кожные покровы обычной окраски и влажности. Слизистые оболочки розовые, чистые, гладкие, влажные, патологических элементов не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации и снижение пульсации в области левой височной артерии. Отмечается уплотнение в области левой височной артерии. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты – 6,7 тыс/мкл, Нейтрофилы – 54,0%, Лимфоциты – 38,2%, Моноциты – 5,6%, Эозинофилы – 1,6%, Базофилы – 0,6%, Эритроциты – 4,75 млн/мкл, Гематокрит – 36,6%, Гемоглобин – 125 г/л, Тромбоциты – 327 тыс/мкл, СОЭ – 66 мм/ч

Исследование уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок – 22 мг/л

Исследование титра и типа свечения антинуклеарного фактора

1:40, мелкоядерный тип свечения

Исследование титра антител к митохондриям АМА

1:40

Исследование титра антикератиновых антител

1:5

Результаты обследования

Гистологическое исследование материала, взятого при биопсии височной артерии

Сужение просвета левой височной артерии, повреждение интимы, диффузная мононуклеарная инфильтрация, наличие многоядерных гигантских клеток.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым лабораторным исследованиям относятся

Отметьте все подходящие варианты.

клинический анализ кровиисследование титра антикератиновых антителисследование уровня С-реактивного белкаисследование титра и типа свечения антинуклеарного факторамолекулярно-генетическое исследование HLA B27исследование титра антител к митохондриям АМА

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
исследование уровня С-реактивного белка
исследование титра и типа свечения антинуклеарного фактора

Обоснование

Исследование клинического анализа крови проводится для определения увеличения скорости оседания эритроцитов, для оценки лабораторной воспалительной активности. Российские клинические рекомендации. Ревматология,под ред. Е. Л. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=table_2f4jp6#table_2f4jp6[(1)] Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013 год, стр. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016]

Исследование уровня С-реактивного белка проводится для оценки лабораторной воспалительной активности. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013 год, стр. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016]

Исследование титра антинуклеарного фактора проводится для исключение системной красной волчанки, для которой также может быть характерно появление новых головных болей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_25/[Национальные рекомендации «Диагностика и лечение нефрита при системной красной волчанке», Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_25/#list_item_kdthc[(1)]

План обследования

Дополнительным диагностическим тестом в данном случае является

Отметьте все подходящие варианты.

гистологическое исследование материала, взятого при биопсии височной артериикомпьютерная томография головного мозгакапилляроскопия ногтевого ложамагнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гистологическое исследование материала, взятого при биопсии височной артерии

Обоснование

Биопсия височной артерии представляет собой важный диагностический тест, результаты которого могут с чувствительностью 75% и специфичностью 83% подтвердить диагноз. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=table_2f4jp6#table_2f4jp6[(1)] Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013 год, стр. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016]

Диагноз

Выявленная патология является

Отметьте все подходящие варианты.

Геморрагическим васкулитомГигантоклеточным артериитомНеспецифическим аортоартериитомСистемной склеродермией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Гигантоклеточным артериитом

Обоснование

Характерными признаками гигантоклеточного артериита, удовлетворяющих классификационным критериям 1990 года, являются: возраст начала заболевания старше 50 лет, появление новых головных болей, изменения височной артерии, определяемые пальпаторно, ускорение СОЭ более 50 мм/ч, характерные изменения при биопсии височной артерии. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=table_2f4jp6#table_2f4jp6[(1)]

Диагноз

Тяжелым осложнением гигантоклеточного артериита, являющимся следствием вовлечения в патологический процесс задних цилиарных ветвей артерий глаза, является

Отметьте все подходящие варианты.

отечность лицапотеря зрениянарушение глотанияусиление боли при жевании и разговоре

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

потеря зрения

Обоснование

У трети больных заболевание осложняется патологией глазных артерий, что приводит к развитию передней ишемической оптической нейропатии. Характерны преходящее снижение зрения (amavrosis fugax), диплопия, выпадение полей зрения. Прогрессирование гигантоклеточного артериита может осложняться слепотой (одно- или двусторонней). Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013 год, стр. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016]

Лечение

Для индукции ремиссии применяют монотерапию

Отметьте все подходящие варианты.

метотрексатомпреднизолономазатиоприномциклофосфамидом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

преднизолоном

Обоснование

Указанная терапия рекомендована клиническими рекомендациями. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013 год, стр. 25. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016]

Лечение

Всем больным гигантоклеточным артериитом для снижения риска развития цереброваскулярных и кардиоваскулярных катастроф рекомендуется назначение

Отметьте все подходящие варианты.

блокаторов кальциевых каналовблокаторов ангиотензиновых рецепторовнизких доз аспиринастатинов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низких доз аспирина

Обоснование

Лечение

Пациентке назначен преднизолон в дозе 30 мг в сутки. На фоне проводимой терапии пациентка эффекта не отметила. Стала отмечать двоение в глазах, выпадение полей зрения. С учетом новых жалоб, пациентке рекомендовано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

пульс-терапии метилпреднизолономсульфасалазинаканакинумабагидроксихлорохина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пульс-терапии метилпреднизолоном

Обоснование

Неотложное внутривенное пульсовое введение метилпреднизолона рекомендовано при поражении органа зрения, поскольку при раннем активном лечении возможно полное или частичное восстановление зрения. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013 год, стр. 25. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016]

Лечение

В качестве дополнительной терапии может быть рассмотрено назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

азатиоприна
метотрексата

Обоснование

Указанная терапия рекомендована клиническими рекомендациями. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013 год, стр. 25.

Лечение

Пациентке начата терапия метотрексатом, продолжено лечение глюкокортикоидами с постепенным снижением дозы. Достигнута доза преднизолона 20 мг/сутки. Дальше рекомендуется снижать дозу препарата

Отметьте все подходящие варианты.

на 10% каждые 2 недели до 2,5 мг/суткина 5% каждые 4 недели до 15 мг/суткина 20% каждую неделю до 5 мг/суткина 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки

Обоснование

Указанная тактика снижения дозы преднизолона рекомендована клиническими рекомендациями. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013 год, стр. 25. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016]

Лечение

При приеме метотрексата менее 3 месяцев рекомендован контроль клинического анализа крови, трансаминаз, креатинина с периодичностью

Отметьте все подходящие варианты.

2-4 недели2-4 дня6-8 недель4-6 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

2-4 недели

Обоснование

При приеме метотрексата менее 3 месяцев рекомендован контроль клинического анализа крови, трансаминаз, креатинина с периодичностью 2-4 недели https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Клинические рекомендации. Ревматоидный артрит. Ассоциация ревматологов России. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 год (пересмотр каждые 5 лет)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#table_9fvsk[(1)]

Лечение

Указанные изменения свидетельствуют о таком побочном эффекте от приема метотрексата, как развитие у пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

лекарственного гепатитанадпочечниковой недостаточностианемии хронического заболеванияпанцитопении

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лекарственного гепатита

Обоснование

Применение метотрексата может привести к развитию лекарственного гепатита https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Клинические рекомендации. Ревматоидный артрит. Ассоциация ревматологов России. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 год (пересмотр каждые 5 лет)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#table_gds94[(1)]

Лечение

Пациентке проведена замена метотрексата на азатиоприн. Терапия преднизолоном продолжена с дальнейшим уменьшением дозы препарата. Лечение может быть прекращено, если клинические проявления заболевания отсутствуют

Отметьте все подходящие варианты.

в течение 2 лет на фоне приема преднизолона 2,5 мг/суткив течение 6 месяцев на фоне приема преднизолона 2,5 мг/суткив течение 3 месяцев на фоне приема преднизолона 5 мг/суткив течение 2 месяцев на фоне приема преднизолона 2,5 мг/сутки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в течение 6 месяцев на фоне приема преднизолона 2,5 мг/сутки

Обоснование

Указанная тактика отмены терапии рекомендована клиническими рекомендациями. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013 год, стр. 25. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование