Анестезиология-реаниматология - кейс 191

Правильный ответ:

• клинический анализ мочи
• общий развернутый клинический анализ крови
• биохимический анализ крови с определением
• коагулограмму
• определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови

Обоснование

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»: * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_0i1kfv[(1)]

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_0i1kfv[(1)]

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_0i1kfv[(1)]

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_0i1kfv[(1)]

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_0i1kfv[(1)]

Правильный ответ:

• 7,8-10,0

Обоснование

Рекомендуется устранение гипергликемии, а также проведение тщательного мониторинга для предотвращения возникновения гипогликемии у пациентов с ИИ. Предпочтительный подход к лечению гипергликемии заключается в использовании инсулинотерапии для достижения целевого уровня глюкозы между 7,8 и 10,0 ммоль/л, избегая более интенсивного снижения уровня гликемии, которое может привести к более высокому риску гипогликемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_p6aol7[(1)]

Правильный ответ:

• <185; <110

Обоснование

Рекомендовано перед началом ВТТ (внутривенного тромболизиса) обеспечить пациентам уровень систолического АД <185 мм рт. ст., диастолического АД <110 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_al62n9[(1)]

Правильный ответ:

• внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг)

Обоснование

Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний (таб. 4) в первые 4,5 часа от начала развития заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_de72gk[(1)]

Правильный ответ:

• суксаметоний (листенон, дитилин, сукцинилхолин)

Обоснование

Особенностью пациентов в нейрохирургии является риск повышения внутричерепного давления (ВЧД) и развития гипертензионно-дислокационного синдрома, нарастания церебральной ишемии. Наиболее вероятно развитие этих осложнений у пациентов с черепно-мозговой травмой, неотложными нейрохирургическими заболеваниями, нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока. Особенности метаболизма миорелаксантов и профиль соматических осложнений у данных пациентов требуют особого внимания анестезиолога к используемым препаратам. Так, в неотложной нейрохирургии не рекомендуется применять суксаметоний, поскольку он может приводить к повышению ВЧД, хотя механизм этого эффекта до конца не ясен. Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970472750/?anchor=paragraph_pnc859#paragraph_pnc859[(1)]

Правильный ответ:

• ингаляционные анестетики

Обоснование

Не существует доказательств предпочтительности сочетания тех или иных анестетиков, но существуют работы, свидетельствующие в пользу применения неингаляционных анестетиков при поддержании анестезии у пациентов с ВЧГ. Продленная эпидуральная анестезия, как компонент общей, является эффективной и безопасной у пациентов с внутричерепной гипертензией. При применении ингаляционных анестетиков, особенно в концентрации, превышающей 1 МАК, возможно увеличение внутричерепного давления https://library.mededtech.ru/rest/documents/periop_cns20/[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей патологией центральной нервной системы. 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periop_cns20/#paragraph_479pue[(1)]

Правильный ответ:

• поддержание нормовентиляции для обеспечения целевого РаСО2 в пределах 32—40 мм рт. ст

Обоснование

Достаточная оксигенация (интубация трахеи и ИВЛ при сопоре и коме). Содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40 – 50%, необходимо поддержание нормокапнии (минутный объем дыхания - МОД = 7 – 10 л/мин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_khed4o[(1)] Особенности ИВЛ у пациентов с тяжелой ЧМТ. Основные задачи при респираторной поддержке пострадавшим с тяжелой ЧМТ: поддержание нормокапнии (раСО - 36-40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации, включая церебральную (насыщение кислородом гемоглобина оттекающей от мозга крови не менее 55-60%); избегание профилактической гипервентиляции (гипокапнии). Умеренная гипервентиляция может быть использована кратковременно (раСО, - 30-35 мм рт. ст., но не менее 25 мм рт. ст.) при клинической картине внутричерепной гипертензии и отрицательной неврологической симптоматике. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 313.

Правильный ответ:

• стерофундин (Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2{plus} 2,5 ммоль/л; Mg2{plus} 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

Обоснование

Запрещается применение глюкозосодержащих и гипотонических замещающих растворов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_63d43k[(1)]

Правильный ответ:

• менее 20; более 70

Обоснование

Отёк мозга является главной причиной ухудшения состояния и смерти при больших супратенториальных инфарктах. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2 -5 сут. ОНМК, хотя у трети пациентов нарастание неврологического дефицита может отмечаться в течение первых 24 часов. Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_2nnbl[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.1. Базисная терапия. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) должно быть на уровне 70 мм. рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_grl85[(2)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.1. Базисная терапия, таблица 3.

Правильный ответ:

• применение глюкокортикостеройдов (Дексаметазон 16-32 мг в/в)

Обоснование

Запрещается применение глюкозосодержащих и гипотонических замещающих растворов. Дексаметазон и кортикостероиды не эффективны при терапии отека мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_7qep35[(1)]

Правильный ответ:

• диазепам 10-20 мг

Обоснование

Рекомендуется пациентам с ИИ при остром симптоматическом эпилептическом статусе начинать лечение с внутривенного введения диазепама. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_u0kglr[(1)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловой кислоты в дозе до 300 мг

Обоснование

Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе до 300 мг в течение от 24 до 48 часов острейшего периода ишемического инсульта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_u3ldgu[(1)]