Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 77 лет находится в гериатрическом отделении стационара.
Жалобы
На ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиения, возникающие при психоэмоциональной и физической нагрузке по нескольку раз в день, сопровождающиеся давящими болями в левой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Около 6 месяцев назад впервые отметила появление перебоев в работе сердца и сердцебиения, которые беспокоили до 3-х раза в неделю. В последнее время приступы значительно участились, а в вечернее время в состоянии покоя отметила значительное урежение пульса до 40 ударов в минуту, сопровождающееся головокружениями и слабостью, в связи с чем, обратилась к врачу.
Анамнез жизни
* артериальная гипертония;
* стабильная стенокардия 2 ф.к. в течение 10 лет;
* сахарный диабет 2 типа;
* хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей;
* инфаркт миокарда, инсульт отрицает;
* хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* у матери, сестры и брата –синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада, имплантированы постоянные кардиостимуляторы.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 87 кг.
* Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пастозность голеней.
* Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин.
* Тоны сердца ритмичные, ЧСС 106 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр 2,8 см (N≤3,3).
Левое предсердие: Размер левого предсердия 4,1 см (≤3,8), объем 76 мл (≤52).
Левый желудочек: Толщина межжелудочковой перегородки 1,35 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,1 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,5 см (N<5,3), масса миокарда левого желудочка 237 г (N= 95 – 141), индекс массы миокарда левого желудочка 128 г/м2 (N= 71 - 89), фракция выброса 60% (N≥54). Конечный диастолический размер ЛЖ (КДР) 4,3 см (N= 4,6-5,7 см), конечный диастолический объем ЛЖ (КДО) 124 мл (N= 59 – 136 мл), конечный систолический объем ЛЖ (КСО) 60 мл (N= 59 – 136 мл).
Правое предсердие (ПП) не увеличено, 3,3 см (N<4,0), объем 56 мл (N<50).
Правый желудочек: Конечный диастолический размер правого желудочка 2,7 см (N= 0,95 - 2,05 см), свободная стенка правого желудочка 4 мм (N≤0,4).
Аортальный клапан: уплотнены, кальцинированы, кальциноз фиброзного кольца, амплитуда раскрытия не уменьшена, скорость кровотока: Vmax 2 м/с (N<1,7),средний градиент давления 5,5 мм рт.ст., плошадь аортального клапана AVA1,2 см2, регургитация 0 - 1 ст. Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено.
Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,87 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени).
Трикуспидальный клапан: трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/сек (N<0,7), регургитация 0 - 1 степени (N – не выше 1 степени).
Клапан легочной артерии: створки не уплотнены, диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), диастолическое давление в легочной артерииДДЛА 26 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,9 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Нижняя полая вена на выдохе 2,0 см (N≤2,2), на вдохе 0,7 см спадение на вдохе более 50% (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена.
трансторакальное эхокардиографическое исследование
суточное мониторирование ЭКГ
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Пациентам с НЖТ для оценки размеров и функции предсердий и желудочков, а также насосной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_ve604f[(1)]
Признаком СТ являются данные анамнеза или холтеровского мониторирования ЭКГ, указывающие на постепенное увеличение и снижение ЧСС, то есть на непароксизмальный характер тахикардии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_echl44[(1)]
Для выявления и идентификации НЖТ может потребоваться использование других электрокардиографических методик: суточного (многосуточного) холтеровского мониторирования ЭКГ, носимых и имплантируемых «регистраторов кардиологических событий» и т. д.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_r85thk[(2)]
Основным диагностическим исследованием, применяемым при обследовании и лечении пациентов с НЖТ, является ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_67070c[(1)]
Выполнение ЭКГ (расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) в 12-ти отведениях рекомендовано всем пациентам при прохождении обследования на предмет выявления желудочковых аритмий (ЖА).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#list_item_3ihb8p[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тиреоидных гормонов
креатинина
трансаминаз (АЛТ, АСТ)
Обоснование
Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко [9,10], однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_t7dp6k[(1)]
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта — Голта для исключения хронической болезни почек
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_bvmnld[(1)]
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n7s6gu[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трепетанием предсердий
Обоснование
Для ТП характерными ЭКГ-критериями являются:
Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250–350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать (обычно наблюдается кратное проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_g1l7h7[(1)]
Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_doe7k1[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_fg1k84[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пароксизмальное
Обоснование
Пароксизмальное — самостоятельно купирующееся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_7u29i0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
полной блокаде левой ножки п. Гиса с преимущественным поражением передней её ветви
Обоснование
ЭКГ-признаки бифасцикулярной блокады - полной блокадой левой ножки п. Гиса с преимущественным поражением передней её ветви:
* Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с.
* Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной.
* Отсутсвие зубца q в отведениях V5, V6.
* Наличие в V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплексов QS с расщепленной или широкой вершиной.
* Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов T.
* Резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°). SIII>SII>rII, AVR≥0.
Функциональная диагностика: национальное руководство .под ред. Н.Ф. Берестень, В.А. Сандрикова, С.И. Федоровой. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. – 784с. Глава 2. Клиническая электрокардиология. 2.1.5. Изменения электрокардиограммы при нарушениях проводимости. Стр. 97.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=2_1_5_Изменения_электрокардиограммы_при_нарушениях_проводимости#2_1_5_Изменения_электрокардиограммы_при_нарушениях_проводимости[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
осложнением заболевания сердца
Обоснование
В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным. Наряду с этим существует ряд ассоциированных клинических состояний, являющихся маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца. К ним относятся:
Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов [8].
Артериальная гипертензия (АГ); повышает риски развития не только ФП, но и ОНМК и тромбоэмболических осложнений.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС); выявляется у 20% пациентов с ФП [9,10]. Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий.
Клинически выраженная сердечная недостаточность II–IV функционального класса по NYHA [9,10]. ФП встречается у 30–40% пациентов с сердечной недостаточностью III–IV ФК. При этом возможно как развитие ФП на фоне уже существующей сердечной недостаточности (из-за увеличения давления в предсердиях и перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов сердца и хронической активации нейрогуморальных систем), так и обратный механизм (тахиаритмическая кардиомиопатия или декомпенсация сердечной недостаточности вследствие ФП).
Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко [9,10], однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии.
Возраст. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, риск развития ФП повышается у лиц старше 40 лет. Возраст также является одним из ключевых факторов при стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений.
Избыточная масса тела и ожирение; наблюдается у 25% пациентов с ФП [10]. Согласно последним исследованиям, существует прямая корреляционная связь между толщиной и объемом эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) и риском развития ФП. Возможные патофизологические механизмы включают воспалительное влияние ЭЖТ на миокард предсердий [11,12].
Сахарный диабет отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий.
Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС), особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях, их размера или изменение состояния вегетативной системы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_58e658[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Стенокардия напряжения стабильная
Обоснование
Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_182r48[(1)]
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_90794h[(2)]
Функциональный класс II: Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-1[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Артериальная гипертония; +
Возраст ≥ 75 лет; +
Сахарный диабет 2 типа; +
Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей; +
Женский пол.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(1)]
Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибриляция) рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_ufa4ni[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательным
Обоснование
Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано женщинам с CHA2DS2-VASc =2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rs16fo[(1)]
Если трепетание предсердий было зарегистрировано до абляции ФП, абляция кава-трикуспидального перешейка рекомендована в рамках процедуры катетерной абляции ФП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_iqjspv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательной
Обоснование
Пациентам с приобретенной ПЖБ ΙΙ степени Мобитц ΙΙ, ПЖБ высокой степени или ПЖБ ΙΙΙ степени, не относящейся к обратимым или физиологическим причинам, постоянная стимуляция рекомендуется независимо от наличия симптомов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества (РКО). Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#list_item_f4kas6[(1)]
Пациентам с постоянной ФП и симптомной брадикардией рекомендуется постоянная стимуляция
https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#list_item_qvi03p[(2)]
Показать разбор решения
Диагноз
Стенокардия напряжения стабильная
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
