+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 199

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной И., 60 лет, доставлен бригадой СМП в кардиологическое отделение многопрофильного стационара

Жалобы

* на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, в т.ч. приступы пароксизмальной ночной одышки; * слабость, повышенную утомляемость; * массивные отеки нижних конечностей с мацерацией кожных покровов и лимфореей, отек мошонки, передней брюшной стенки; * увеличение размеров живота, дискомфорт в правом подреберье; * учащенное сердцебиение; * уменьшение количества выделяемой мочи.

Анамнез заболевания

Около 18 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным АД 170/110 мм рт.ст. Чувствует себя удовлетворительно при АД 130/80 мм рт.ст. Два года назад впервые возник приступ интенсивных загрудинных болей, продолжавшихся более 6 ч. и сопровождавшихся нарастающей одышкой. Пациент, находившийся в это время за городом, не мог обратиться за медицинской помощью, самостоятельно принимал нитроглицерин, несколько уменьшавший интенсивность болевого синдрома, но полностью его не купировавший. Лишь на 2-е сутки заболевания был доставлен в стационар, где был диагностирован острый передне-распространенный инфаркт миокарда, получал консервативное лечение. Постинфарктный период осложнился формированием постинфарктной аневризмы со снижением ФВ ЛЖ до 25%. После выписки наблюдался кардиологом, назначенные в стационаре препараты (периндоприл 10 мг, бисопролол 10 мг/сут., верошпирон 25 мг/сут., торасемид 5 мг, аторвастатин 20 мг/сут., аспирин 75 мг) принимал регулярно, несмотря на это периодически возникали эпизоды усиления одышки и нарастания отечного синдрома, требовавшие повторных госпитализаций и усиления диуретической терапии за счет внутривенного введения препаратов. Последняя госпитализация 2 месяца назад. Первое время после выписки чувствовал себя удовлетворительно, однако в течение последнего месяца стала постепенно нарастать одышка, снизилась толерантность к нагрузкам, увеличились явления отечно-асцитического синдрома. Причиной вызова бригады СМП стал продолжительный приступ инспираторной одышки, возникший в ночное время.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально, в юности занимался спортом, к.м.с. по футболу. * Работал тренером в спортивной школе. После инфаркта - на пенсии по инвалидности II гр. * Вредные привычки: отрицает. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Семейный анамнез: точно неизвестен.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 176 см, вес 80 кг, ИМТ= 25,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, влажные. Симметричные массивные отеки стоп, голеней, задней поверхности бедер, передней брюшной стенки (феномен апельсиновой корки), поясницы. На коже передней поверхности нижней и средней третей голеней мацерации и лимфорея. T тела 36,60С. Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. ЧДД 26 в минуту, Sat 88%. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется коробочный звук, в нижних отделах обоих легких притупление перкуторного звука, справа ниже уровня VIII ребра – тупой звук. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах на фоне ослабленного дыхания – влажные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации области сердца определяется сердечный толчок, определяется парадоксальное систолическое выбухание в области верхушки левого желудочка. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке и протодиастолический ритм галопа. ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 130/90 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах за счет асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14x12x10 см, ее плотноватый край пальпируется на 5 см ниже края реберной дуги. Почки не пальпируются.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биохимический анализ крови
  • определение натрийуретических пептидов
  • общий анализ мочи
  • клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]

Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) в динамике в стационаре и/или амбулаторно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9vpetd[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Эхо-КГ
  • ЭКГ в покое

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Диагноз

На основании жалоб, анамнеза, результатов инструментально-лабораторного обследования больному может быть установлен клинический диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда двухлетней давности) с формированием хронической аневризмы сердца. Гипертоническая болезнь III стадии, медикаментозно контролируемая, риск ССО очень высокий. ХСН с низкой ФВ ЛЖ 22%, 2 стадии РКО, IV ФК NYHA. Гидроперикард. Асцит. Анасарка. Приступы сердечной астмы. Железодефицитная анемия легкой степени. ХБП с3а.

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, осложнившемся развитием хронической аневризмы, что подтверждается результатами Эхо-КГ. Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН с низкой ФВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)] Выраженные застойные явления по обоим кругам кровообращения, потребность в повторных госпитализациях соответствуют 2 стадии РКО. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_t271fp[(1)]

Диагноз

Скрининговым методом, проводимым для уточнения патологического процесса в легких, клинически проявляющегося притуплением перкуторного звука и появлением незвонких влажных хрипов, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рентгенография легких

Обоснование

Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3m5hec[(1)]

Лечение

Больному с тяжелой декомпенсацией ХСН в стационаре показана дегидратационная терапия, начинать которую следует с +_________________+ введения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • внутривенного; петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)

Обоснование

Пациентам с ОДСН и признаками накопления жидкости (перегрузки жидкостью), не имеющих выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии, для улучшения клинического состояния рекомендуется скорейшее внутривенное введение петлевых диуретиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_sb6npj[(1)]

Вариатив

Для уменьшения давления в малом круге кровообращения у пациента с симптомами сердечной астмы наряду с диуретиками целесообразно внутривенное введение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нитратов

Обоснование

У пациентов с ОДСН с САД >110 мм рт.ст, не имеющих признаков гипоперфузии, для облегчения симптомов (прежде всего одышки) и уменьшения застоя в легких может быть рекомендовано внутривенное введение периферических вазодилататоров. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_2r00dm[(1)]

Лечение

Помимо лекарственной терапии в условиях стационара больной с декомпенсацией ХСН и признаками гипоксии должен получать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • респираторную поддержку

Обоснование

У пациентов с ОДСН при насыщении крови кислородом <90% (по данным пульсовой оксиметрии или при определении данного показателя в артериальной крови) для улучшения клинических исходов рекомендована оксигенотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_50hm0r[(1)]

Лечение

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больного с ХСН с низкой ФВ ЛЖ и тромбозом аневризмы должна заключаться в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • назначении антикоагулянтов

Обоснование

Пациентам с ОДСН, не получающим терапию антикоагулянтами по другим показаниям и не имеющих противопоказаний к такому лечению рекомендуется применение гепарина, низкомолекулярных гепаринов или синтетического полисахарида фондапаринукса натрия для профилактики тромбоэмболических осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_76dj71[(1)] Показания доя применения оральных антикоагулянтов (антагонистов витамина К): Профилактика и лечение венозного тромбоза и ТЭЛА; профилактика и лечение артериальных тромбоэмболий у больных из группы высокого риска (протезы клапанов сердца, клапанные пороки сердца, ФП, потенциально эмбологенный тромб в полости ЛЖ); профилактика тромботических осложнений при коронарной болезни сердца; профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме. Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475379/?anchor=paragraph_1v26at#paragraph_1v26at[(1)]

Лечение

Если у данного больного на фоне приема ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и внутривенного введения диуретиков значительно уменьшилась выраженность декомепнсации ХСН (одышка, отечный синдром) , однако возникло снижение АД до 90/60 мм рт.ст., коррекция медикаментозной терапии должна заключаться в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • уменьшении дозы диуретиков

Обоснование

В случае развития гипотонии и/или нарушения функции почек до достижения пациентом эуволемического состояния, необходимо уменьшить интенсивность дегидратации, но поддерживая при этом ее эффективность. При сохранении симптомов гипотонии - провести коррекцию сопутствующей терапии (дозы иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_ocb2ug[(1)]

Лечение

После стабилизации состояния пациенту для улучшения прогноза показана оптимизация терапии в виде

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • инициации терапии валсартаном-сакубитрилом вместо периндоприла

Обоснование

Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом** вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_mt3upt[(1)]

Вариатив

Радикальным способом лечения больного с тяжелой ХСН, рефрактерной к консервативной терапии, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • трансплантация сердца

Обоснование

Ортотопическая ТС является эффективным методом лечения терминальной СН, позволяющим значительно улучшить выживаемость, качество жизни, переносимость физической нагрузки и восстановить трудоспособность больных. В настоящее время, несмотря на эффективность современной медикаментозной терапии, а также методов реваскуляризации и ресинхронизации миокарда, примерно 5% больных тяжелой СН нуждаются в трансплантации сердца. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_jnvmmn#paragraph_jnvmmn[(1)]

Вариатив

Лечение железодефицитной анемии у больного должно заключаться в назначении +____________+ (препарат), +____________+ (способ введения)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • железа карбоксимальтозата; внутривенно

Обоснование

Внутривенное введение железа карбоксимальтозата** рекомендуется симптомным пациентам с ХСН и ФВ ЛЖ <50%, недавно госпитализированым по поводу СН и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100 мкг/л, или уровень ферритина в диапазоне 100-299 мкг/л при уровне сатурации трансферина <20%) с целью уменьшения риска госпитализаций в связи с ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_sb5k4j[(1)] Пероральные препараты железа при лечении анемии при ХСН неэффективны. Определенное улучшение симптоматики отмечается при использовании внутривенных форм, в частности железа карбоксимальтозат. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_s4i145[(2)] У пациентов с ХСН не рекомендуется назначение препаратов эритропоэтина (эпоэтин альфа) для лечения анемии, так как не улучшает клинические исходы, но увеличивает частоту тромбоэмболических событий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_tir5d2[(3)]

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.