Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К, 49-ти лет доставлен в инфекционный стационар на 6-ой день болезни.
Жалобы
на
* повышение температуры тела,
* одышку при физической нагрузке,
* чувство «заложенности» в груди,
* кашель со скудной мокротой,
* выраженную слабость,
* общее недомогание.
Анамнез заболевания
* Заболел утром, когда почувствовал озноб, слабость, недомогание, головную боль, температура тела повысилась до 37,5℃.
* К вечеру появились сухой кашель, отметил снижение аппетита.
* Лечился самостоятельно: принимал жаропонижающие (парацетамол, аспирин), мукалтин. В течение последующих дней самочувствие оставалось прежним, без динамики. Однако на 6-й день болезни самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,7℃, усилился кашель, появилась одышка при физической нагрузке, отметил чувство «заложенности» в груди, наросла слабость.
Анамнез жизни
* Инженер-программист в IT-компании.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год, сахарный диабет II типа (принимает метформин). Операции, переливания крови отрицает.
* Вредные привычки: курит по пол пачки сигарет в день в течение 15 лет.
* Анамнез жизни: разведен, проживает в отдельной квартире один.
* Эпиданамнез: за 10 дней до заболевания вернулся из туристической поездке по Европе. Проживал в гостинице, питался в местных кафе и ресторанах. После приезда контактировал с друзьями, коллегами по работе. В окружении все здоровы. За два дня до заболевания выезжал на дачу в сельскую местность к родителям.
* Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
Объективный статус
* Температура тела 38,7°С.
* Пациент гиперстенического телосложения. Вес 105 кг, рост 176 см, ИМТ-33. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, сыпи нет.
* Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки. Миндалины не увеличены, налетов нет.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 30 в мин.
* АД-95/50 мм рт. ст, ЧСС –92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Стул однократный, полуоформленный.
* Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез несколько снижен.
* В сознании, адекватен. Ориентирован в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки (ОРВИ-скрин)
Параметр
Результат
DNA Respiratory syncytial virus
отрицательно
RNA Influenza virus A
отрицательно
RNA Influenza virus B
отрицательно
DNA Parainfluenza 1,2
отрицательно
DNA Parainfluenza 3,4
отрицательно
RNA Rhinovirus 14
отрицательно
DNA Adenovirus
отрицательно
RNA Coronavirus NL63, E229
отрицательно
RNA Coronavirus HKU-1, OC43
отрицательно
RNA SARS CoV 2
положительно
Иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
Параметр
Результат
Anti-B19 IgM
Не обнаружено
Anti-B19 IgG
Обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig M
Обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig G
Не обнаружено
Anti- Adv IgA
Не обнаружено
Anti- Adv IgG
Не обнаружено
Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) на хантавирусы
Реакция отрицательная
Иммунохроматографический экспресс-метод определения антигенов вируса SARSCoV2 в кале
Результат отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
Пульсоксиметрия
SрO2 – 92%
Компьютерная томография (КТ) легких
Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения контрастного препарата
Компьютерная томография (КТ) легких
*Заключение:* Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы периферического и перибронхиального расположения, с консолидацией. КТ-картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, КТ-3.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки (ОРВИ-скрин)
иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
Обоснование
Прямые методы этиологической диагностики
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в Приложении 3-1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_1vn041[(1)]
Непрямые методы этиологической диагностики
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в Приложении 3-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_bbkvns[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография (КТ) легких
пульсоксиметрия
Обоснование
КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_b35j0r[(1)]
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_m1eh1p[(1)]
Учитывая острое начало заболевания с интоксикационного синдрома (озноб, лихорадка, головная боль); присоединение катарального синдрома (сухой кашель, першение в ротоглотке, заложенность носа); появление на 6-й день признаков дыхательной недостаточности (чувство «заложенности» в груди, одышка); данные объективного осмотра (изменения в ротоглотке, наличие сухих и влажных хрипов с обеих сторон, ЧДД – 30 в мин.), данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала и антител Ig M к SARS-CoV-2), данных инструментального обследования (снижение сатурации кислорода, КТ-3), а также данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в регионе, где возможно инфицирование новой коронавирусной инфекцией), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная». Наличие двусторонних сухих и влажных хрипов, выраженной одышки на 6-й день болезни на фоне усиления интоксикационного синдрома, данных сатурации кислорода и рентгенологической картины в легких по результатам КТ, нельзя исключить присоединение вирусной пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#3_Клинические_особенности[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
50-75
Обоснование
Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала
Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением:
1. Отсутствие характерных проявлений (КТ‑0);
2. Минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ-1);
3. Средний объем/распространенность 25 – 50% объема легких (КТ-2);
4. Значительный объем/распространенность 50 – 75% объема легких (КТ-3);
5. Субтотальный объем/распространенность >75% объема легких (КТ-4).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#list_item_i9cj4j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелая
Обоснование
Классификация COVID-19 по степени тяжести
*Легкое течение*
* Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
* Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения
*Среднетяжелое течение*
* Т тела > 38 °C
* ЧДД > 22/мин
* Одышка при физических нагрузках
* Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* SpO2 < 95%
* СРБ сыворотки крови >10 мг/л
*Тяжелое течение*
* ЧДД > 30/мин
* SpO2 ≤ 93%
* PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
* Снижение уровня сознания, ажитация
* Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
* qSOFA > 2 балла
*Крайне тяжелое течение*
* Стойкая фебрильная лихорадка
* ОРДС
* ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
* Септический шок
* Полиорганная недостаточность
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_mgodv0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прокальцитонина
Обоснование
2.Лабораторная диагностика общая (дополнительная): прогностические лабораторные маркеры < 0.5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л –пациенты с высоким риском, вероятна бактериальная коинфекция. Анализ на прокальцитонин при поступлении является дополнительной информацией для ранней оценки риска и исключения бактериальной коинфекции у пациентов с COVID19.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_c2035d[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_f12lol[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
D‑димера
Обоснование
Возрастание D-димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение.
Гипервоспаление при COVID-19 может манифестировать коагулопатией (тромбоцитопения, гипофибриногенемия и повышение D-димера крови).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_gb9j1k[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_1cgfuv[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткий инсулин в базис-болюсном режиме
Обоснование
Тяжелое течение COVID-19 характеризуется прогрессированием дыхательной и полиорганной недостаточности.
Рекомендовано:
Контроль гликемии ежечасно при гликемии выше 13,0 ммоль/л или каждые 3 ч. при гликемии ниже 13,0 ммоль/л для коррекции скорости введения инсулина, контроль содержания кетонов в моче и лактата в крови проводится 2 раза в день;
Отменить все неинсулиновые сахароснижающие препараты. Вводить инсулин в базис-болюсном режиме подкожно или путем внутривенной инфузии с помощью инфузомата.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#list_item_sojj4o[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ремдесивира
Обоснование
Приложение 8.2. Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара.
Тяжелое и крайне тяжелое течение.
Схема 1
Ремдесивир
1-й день: 200 мг (в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в.
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут.
Общий курс не более 10 дней
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#table_69ch3c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
10-ти
Обоснование
Ремдесивир назначается 1-й день:
200 мг (в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в.
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут.
Общий курс не более 10 дней
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#table_69ch3c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антикоагулянтную терапию
Обоснование
Особенности лечения COVID-19 у пациентов с СД:
Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих схем лечения.
Кроме того, у больных с тяжелым течением заболевания наблюдается выраженная коагулопатия, что предусматривается назначением антигоагулянтов в схемах лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#list_item_fruiqk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#table_69ch3c[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рекомбинантного ИФН α
Обоснование
Пациенты с сахарным диабетом должны тщательно следовать рекомендациям по профилактике заболевания COVID-19. В качестве специфической профилактики рекомендовано применение препаратов альфа-интерферона.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_cjeobq[(1)]
