Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 9

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 29 лет, медицинская сестра противотуберкулезного диспансера, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.

Жалобы

На повышение температуры до 38,5°С, ночную потливость, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты, боль в правой половине грудной клетки.

Анамнез заболевания

Заболела остро, ухудшение в состоянии, с появления вышеперечисленных симптомов. Было заподозрено течение правосторонней пневмонии, в течение 10 дней проведено лечение ампициллином, бромгексином, супрастином. В результате проведенного лечения общее состояние улучшилось, температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялась слабость, в правом легком продолжали выслушиваться единичные мелкопузырчатые влажные хрипы.

Анамнез жизни

Росла и развивалась нормально. Работает медицинской сестрой в противотуберкулезном учреждении. Перенесенные заболевания: бронхо-легочных заболеваний в течение жизни не было, ранее туберкулезом не болела, редко отмечались простудные заболевания. Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходила ежегодно, патологии не было выявлено, вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет. Проживает с семьей, где есть 2-х летний ребенок, в однокомнатной квартире.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, небольшой румянец на щеках. Грудная клетка нормостенического типа, правая половина отстает при дыхании. При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве справа, в этой же зоне при аускультации – мелкопузырчатые влажные хрипы после покашливания. Со стороны других органов патологии не обнаружено. При проведении простой микроскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии – (КУМ {plus}). Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула - 15 мм, диаскинтест – папула 8 мм.

Результаты лабораторных методов обследования

Общеклинический анализ крови

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== a| Показатель a| Результат a| Нормы a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 4,27 a| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 142,0 a| м. 130-160 ж. 120-140 a| Гематокрит (HCT),% a| 36,0 a| м. 39-49 ж. 35-45 a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,82 a| 0,8-1,0 a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 29 a| 26-34 a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 34,6 a| 32,0-37.0 a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 234,0 a| 180-320 a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 11,0 a| 4-9 3+^a| *Лейкоцитарная формула* a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 13 a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 61,0 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 2,0 a| 1-5 a| Базофилы, % a| 0,0 a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 17,0 a| 19-37 a| Моноциты, % a| 12,0 a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| 28 a| м. 2-10 ж. 2-15 |====

Микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий

Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат	Нормы
Количество	50,0 мл	10-100 мл в сутки
Цвет	серый	бесцветная
Характер	слизисто-гнойная	слизистый
Реакция	щелочная	щелочная или нейтральная реакция
Консистенция	вязкая	мягкая
Примеси	-	-
Эпителий плоский (п/зр)	8-10	-
Цилиндрический эпителий (п/зр)	единичные	-
Альвеолярные макрофаги (п/зр)	10-15
Лейкоциты (п/зр)	10-20	2-5 в п/зр
Эритроциты (п/зр)	0-1	-
Эозинофилы	-	-
Волокна эластические	-	-
Грибы	-	-
Прочая флора	кокковая флора +	-
спирали Куршмана	-	-
кристаллы Шарко-Лейдена	-	-
коралловидные волокона	-	-

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Нормы
Цвет мочи	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачный	прозрачный
Плотность мочи	1015 г/л	1010-1022 г/л
Белок в моче	-	отсутствует, до 0,033 г/л
Глюкоза в моче	-	отсутствует, до 0,8 ммоль/л
Кетоновые тела	-	отсутствуют
Лейкоциты в моче	2-4	0-2 в п/зрения
Эритроциты в моче	0-1	0-1 п/ зрения
Эпителий в моче	2-6	до 10 клеток в поле зрения
Цилиндры в моче	-	единичные гиалиновые цилиндры
Соли в моче	-	отсутствуют
Бактерии в моче	-	отсутствуют

Результаты рентгенологического метода обследования

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерийобщий анализ мочиобщеклинический анализ кровиобщий анализ мокротыбактериологическое исследование мокротыбиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
общеклинический анализ крови

Обоснование

Проводится трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых М., 2013г. Раздел 3.1.2. Национальная ассоциация фтизиатров https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/index.html#list_item_ln8e15[(1)]

При подозрении на туберкулез органов дыхания в обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента должны входить: общеклинический анализ крови. Общий анализ крови при туберкулезе легких (ОАК) не имеет специфических проявлений, однако по неспецифическим признакам можно судить о скрытом воспалительном процессе и заподозрить изменения в легких. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых М., 2013г. Раздел 3.1.2. Национальная ассоциация фтизиатров https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/index.html#paragraph_m3o32a[(1)]

План обследования

Необходимым методом скринингового рентгенологического обследования при подозрении на туберкулез легких на уровне поликлиники является

Отметьте все подходящие варианты.

компьютерная томография легкихобзорная рентгенография органов грудной клеткиисследование функции внешнего дыхания (спирометрия)ультразвуковое исследование плевральных полостей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Рентгенография грудной клетки (цифровая, обзорная) – метод ранней диагностики болезней легких, применяется для скринингового массового обследования населения. Рентгенография в 2-х проекциях органов грудной полости рекомендуется всем пациентам, у которых имеются подозрительные изменения на туберкулез легких. Туберкулезный увеит, 2017.Раздел 2.4. Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/[Клинические рекомендации. Туберкулезный увеит, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/index.html#list_item_rs6sb[(1)]

Диагноз

Реакцию кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у пациентки оценивают как

Отметьте все подходящие варианты.

парадоксальнуюгиперергическуюположительнуюсомнительную

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

положительную

Обоснование

Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ), положительный результат указывает на активность процесса и подтверждает высокий риск развития активного туберкулеза Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. Приложение № 4 Инструкция по применению туберкулиновых проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_obrsf[(1)]

Диагноз

Респираторная симптоматика, подозрительная на туберкулез органов дыхания, включает

Отметьте все подходящие варианты.

снижение массы тела при нормальном аппетите, кровохарканье, длительный субфебрилитетобщую немотивированную слабость, кашель с мокротой слизистого характерадлительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клеткеночную потливость, боль в грудной клетке, одышку при распространенных процессах

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке

Обоснование

Респираторная симптоматика: кашель (длительностью более 2 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка (при распространенных процессах) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/#paragraph_hsgb59[(1)]

Диагноз

Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки пациентки, в первую очередь, предполагают

Отметьте все подходящие варианты.

полисегментарную пневмониюэозинофильный легочный инфильтраткавернозный туберкулезинфильтративный туберкулез

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфильтративный туберкулез

Обоснование

Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легкихвоспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/#list_item_c5adrn[(1)]

Диагноз

На основании полученных результатов обследования данной больной можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обызвествления, МБТ ({plus})Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ({plus})Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации и распада, МБТ ({plus})Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза рассасывания и уплотнения, МБТ ({plus})

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ({plus})

Обоснование

Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/#paragraph_gkkss6[(1)]

Диагноз

Достоверным методом обнаружения микобактерий туберкулеза является

Отметьте все подходящие варианты.

молекулярно-генетический методбактериоскопическая диагностикалюминесцентная микроскопиябактериологическая диагностика

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бактериологическая диагностика

Обоснование

Бактериологическое исследование в диагностике инфильтративного туберкулеза легких имеют важное и часто решающее значение, метод позволяет выявлять микобактерии туберкулеза при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. Приложение № 4 Инструкция по применению туберкулиновых проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_hreoc[(1)]

Диагноз

Аускультация при инфильтративном туберкулезе легких долевой локализации характеризуется

Отметьте все подходящие варианты.

удлиненной фазой выдоха и наличием свистящих сухих хриповвезикулярным дыханием, отсутствием хриповослабленным везикулярным дыханием, сухими и крупнопузырчатыми влажными хрипамивезикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы

Обоснование

Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_bjgm47#paragraph_bjgm47[(1)]

Лечение

При инфильтративном туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью целесообразно применять антибактериальные препараты

Отметьте все подходящие варианты.

третьего рядарезервные препаратывторого рядапервого ряда

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

первого ряда

Обоснование

Результаты теста лекарственной чувствительности к микобактерии туберкулеза определяют назначение противотуберкулезных препаратов Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых М., 2013г. Раздел 4.1. Режимы химиотерапии туберкулеза. Национальная ассоциация фтизиатров https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/index.html#paragraph_88l98i[(1)]

Лечение

Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в

Отметьте все подходящие варианты.

дневном стационареамбулаторных условиях (на дому)стационаре (терапевтического или пульмонологического отделения)стационаре (противотуберкулезного учреждения)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

стационаре (противотуберкулезного учреждения)

Обоснование

Пациент может быть направлен в специализированное медицинское учреждение противотуберкулезной службы для дообследования и лечения в условиях стационара Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых М., 2013г. Раздел 3.2. Национальная ассоциация фтизиатров https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tuz_organov_dyhaniia_2014/index.html#list_item_l6opjl[(1)]

Вариатив

Большое значение для подтверждения этиологической диагностики туберкулеза принадлежит

Отметьте все подходящие варианты.

бактериологическому исследованиюрентгенологической картине органов грудной клеткеинструментальным исследованиям бронхованамнестическим данным течения болезни

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бактериологическому исследованию

Обоснование

При дифференциальной диагностике следует учитывать ряд анамнестических и рентгенологических признаков, свойственных инфильтративному туберкулезу легких и перечисленным заболеваниям. В подтверждении диагноза инфильтративного туберкулеза большое значение принадлежит бактериологическому исследованию. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, 225 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_12l55u#paragraph_12l55u[(1)]

Вариатив

По эпидемиологической опасности данный тип очага туберкулезной инфекции относится к очагу _____ степени

Отметьте все подходящие варианты.

IVIIIIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Первую группуобразуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунальнобытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 9, 275 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_q7d3er#paragraph_q7d3er[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+)