Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 48 лет обратился к врачу-фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия
Жалобы
На общую слабость, одышку, отсутствие аппетита, кашель с мокротой слизистого характера, плохой аппетит, похудание на 10 кг., повышение температуры до 38,0-39,0°С.
Анамнез заболевания
Рос и развивался нормально.
Не работает.
Место жительства: проживает с сожительницей в общежитии.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, хронический вирусный гепатитС.
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
Контакт с больными туберкулезом: неоднократно отбывал наказание в местах лишения свободы. Среди приятелей есть больные туберкулезом.
Флюорографическое обследование: 2 года назад, патологии не было.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Патология в легких выявлена 6 месяцев назад при профилактическом флюорографическом осмотре. После дообследования в противотуберкулезном диспансере больному выставлен диагноз туберкулеза, и он госпитализирован в стационар. Пациент получал лечение согласно приказу МЗ РФ №951 от 29.12.2014.
К лечению относился негативно, злоупотреблял алкоголем, пропускал прием противотуберкулезных препаратов, самовольно уходил из стационара.
При контрольном обследовании на рентгенограммах отмечалась отрицательная динамика, сохранялось бактериовыделение (КУМ (+) методом люминесцентной микроскопии, МБТ (+) методом посева на плотных и жидких питательных средах). Общий анализ крови: гемоглобин – 86 г/л, эритроциты – 3,9 х 1012/л, лейкоциты – 3,6 х 109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 25 %, сегментоядерные – 64 %, лимфоциты – 5 %, моноциты – 6 %, СОЭ – 55 мм/ч.
Состояние больного ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке, кашель с мокротой, температура стала повышаться до 39º С.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Температура 38,5ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные.
Грудная клетка – правильной формы. При аускультации над легкими справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. ЧДД 24 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин, АД 115/60 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторного метода обследования
Молекулярно-генетическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя туберкулеза как минимум к рифампицину
Полимеразная цепная реакция в реальном времени (ПЦР-РВ): ДНК МБТ (+) обнаружена, определена резистентность к рифампицину.
Биохимический анализ крови с определением общего белка, альбуминов, фибриногена, билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрасфреразы, гамма-глутаминтрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов
Название, мера измерения
Норма
Результат
Общий белок, г/литр
60-85
65
Альбумины, г/л
35-50
45
Фибриноген, г/л
2-4
2,7
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5-20,5
18
Непрямой билирубин, мкмоль/л
1-8
4
Прямой билирубин, мкмоль/л
1-20
12
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
30
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
33
(Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л
< 40
30
Щелочная фосфатаза, ед/л
30-110
70
Триглицериды, моль/л
0,4-1,8
0,8
Холестерин, моль/л
3,5-5,5
4,2
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции справа в верхне-среднем отделе определяются обширные участки затемнения высокой интенсивности без четких контуров, сливающиеся между собой, с многочисленными полостями распада и очагами малой интенсивности разного размера. Слева в нижнем легочном поле участок затемнения неоднородной структуры, без четких контуров, сливается с тенью сердца.
Компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки.png
Определяется субтотальное затемнение правого легочного поля в проекции 2,3,4,5 и 6 сегментов правого легкого, с множественными участками распада, смещение средостения в пораженную сторону, в язычковых сегментах нижней доле левого легкого – очаги обсеменения, слабой интенсивности.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
молекулярно-генетическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя туберкулеза как минимум к рифампицину
Обоснование
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_qnd4dk[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
компьютерную томографию органов грудной клетки
Обоснование
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений при рентгенографии легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_bfjpaf[(1)]
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Казеозная пневмония правого легкого, МБТ(+) Лекарственная устойчивость к рифампицину методом ПЦР-РВ
Обоснование
Диагноз поставлен на основании:
* клинических проявлений - выраженных симптомов туберкулезной интоксикации и дыхательной недостаточности;
* микробиологического исследования мокроты методом простой микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +), методом ПЦР - в промывных водах бронхов обнаружена ДНК микобактерий туберкулеза МБТ (+), определена резистентность к рифампицину, посев на жидкую питательную среду – дал рост МБТ (+) обнаружены;
* проведена иммунодиагностика: Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм;
* рентгенологического и КТ- исследования органов грудной полости - определяются справа в верхне-среднем отделе обширные участки затемнения высокой интенсивности без четких контуров, сливающиеся между собой, с множественными полостями распада и очагами малой интенсивности разного размера. Слева в нижнем легочном поле участок затемнения неоднородной структуры, без четких контуров, сливается с тенью сердца. КТ - субтотальное затемнение правого легочного поля в проекции 2,3,4,5 и 6 сегментов правого легкого, с множественными участками распада, смещение средостения в пораженную сторону, в язычковых сегментах нижней доле левого легкого – очаги обсеменения, слабой интенсивности.
Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_cop5d5[(1)]
Казеозная пневмония. Дифференциальная диагностика между казеозной и неспецифической лобарной пневмониями всегда затруднительна. Казеозная лобарная пневмония по остроте течения, тяжести состояния больного, резкой слабости, одышке, цианозу, показателям крови, острофазовым реакциям, а также характеру затенения в легких на обычных рентгенограммах очень схожа с полисегментарной пневмонией. Таких больных обычно госпитализируют в пульмонологические отделения с диагнозом долевой, полисегментарной или деструктивной абсцедируюшей пневмонии.
Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. Глава. 11.2.Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457801/?anchor=paragraph_v0i4q6#paragraph_v0i4q6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
идентификации M. tuberculosis молекулярно-генетическим методом и методом посева
Обоснование
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_f2r9qf[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МЛУ
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_6arq31[(1)]
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_dbo7uk[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты
Обоснование
Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты — альфа-токоферол, тиосульфат натрия. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_hoh7uk#paragraph_hoh7uk[(1)]
У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_avrg60#paragraph_avrg60[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
360
Обоснование
Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 12 месяцев. Не менее 12 месяцев составляет не менее 360 суточных доз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_adg2uc[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
поздняя
Обоснование
По своевременности выявления патологического процесса относится к позднему, т.к. казеозная пневмония - остро прогрессирующая форма туберкулёза Выявление больных туберкулезом имеет важнейшее значение для эффективности противотуберкулезных мероприятий.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_vs82td#paragraph_vs82td[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лобарная
Обоснование
Различают лобарную и лобулярную казеозную пневмонию. Лобарная пневмония чаще развивается как самостоятельная клиникоанатомическая форма туберкулеза, а лобулярная осложняет другие формы туберкулеза легких.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_ipr46c#paragraph_ipr46c[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
первой
Обоснование
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» от 28 января 2021 г. № 791
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_75nlo9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Казеозная пневмония правого легкого, МБТ(+) Лекарственная устойчивость к рифампицину методом ПЦР-РВ
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
