Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К.26 лет обратился самостоятельно в приемное отделение больницы
Жалобы
* на лихорадку до 39°С-39,5°С с потрясающими ознобами,
* на выраженную потливость в ночное время
* на общую слабость, утомляемость, снижение аппетита
* на боли в коленных и локтевых суставах
Анамнез заболевания
* Около 3 недель назад появились общая слабость, утомляемость, лихорадка, которая вначале носила субфебрильный характер в течение всего дня, а затем появились подъемы до фебрильных цифр по вечерам и в ночное время, сопровождающиеся потрясающими ознобами.
* Эпизоды повышения температуры в ночное время сопровождаются профузным потом, меняет белье несколько раз за ночь.
* За прошедший месяц потерял в весе около 3 кг.
* Принимал самостоятельно амоксиклав в течение 5 дней без эффекта
Анамнез жизни
* матери пациента 48 лет, страдала тиреотоксикозом (болезнь Грейвса).
* отцу 50 лет, практически здоров.
* курит марихуанну, эпизодически употреблял амфетамин, в течение последнего года перешел на употребление инъекционных наркотиков.
* на учете у психиатра-нарколога не состоит.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы цвета «кофе с молоком», повышенной влажности, следы от внутривенных инъекций на коже предплечий и в локтевых ямках с обеих сторон. Петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века. Конституция астеническая, рост 171 см, вес 50 кг. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 25 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тихий дующий систолический шум над трикуспидальным клапаном, усиливающийся на высоте вдоха при задержке дыхания. АД 110/65 мм рт. ст. ЧСС – 90 уд.в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.
Результаты инструментальных методов обследования
Трансторакальная эхокардиография
Полость левого желудочка: Dd 4,2(N до5,5см); KDO 84мл; KSO 31мл (по Simpson) Толщина стенок ЛЖ: МЖП 0,8(N до 1,0 см); ЗС 0,9 (N до 1,1 см), в левом желудочке определяются две дополнительные хорды, которые крепятся к нижней и средней трети МЖП. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ= 63%(N от 55%) Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: не нарушена Е/А= 1,6 Полость правого желудочка: 2,7 (N до 2,6 см),
Толщина свободной стенки ПЖ: 0,4(N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 38 мл. Правое предсердие: 41 мл (По Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей.
Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50% Митральный клапан: систолический прогиб створок, Рмакс.= 2,7 мм.рт.ст., митральная регургитация : нет. Аортальный клапан: незначительное неравномерное уплотнение створок, Р макс. = 7,3 мм.рт.ст., аортальная регургитация : незначительная непостоянная. Трикуспидальный клапан: уплотнен, утолщен, непостоянно лоцируется эхо-структура на его передней створке до 3 мм в диаметре, трикуспидальная регургитация : 2 ст. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет.
Диаметр ствола легочной артерии: 1,6 см.
Диаметр корня аорты: 3,4 см. Стенки аорты незначительно уплотнены Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение*: незначительное уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты, систолический прогиб створок митрального клапана без признаков регургитации, незначительная непостоянная аортальная регургитация, трикуспидальный клапан уплотнен, утолщен, трикуспидальная регургитация 2 степени, правый желудочек – по верхней границе нормы, две дополнительные хорды в левом желудочке.
Чреспищеводная эхокардиография
Определяются мелкие, до 2 мм, вегетации на передней и септальной створках трикуспидального клапана
Коронароангиография
Коронарные артерии интактны
Результаты обследования
Посев крови, выполненный трехкратно, образцы взяты с интервалом 30 минут
Рост Staphylococcus aureus во всех образцах, чувствительный к гентамициниу, моксифлоксацину, ванкомицину, линезолиду
Дополнительная информация
На следующие сутки после поступления в стационар отметил внезапно появившуюся боль в грудной клетке, появление одышки, кашель с небольшим количеством крови в мокроте.
ЭКГ в динамике
ЭКГ
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
чреспищеводная эхокардиография
трансторакальная эхокардиография
Обоснование
Трансторакальная эхокардиография не всегда обладает достаточной разрешающей способностью для обнаружения вегетаций (при помощи трансторакальной ЭхоКГ можно увидеть вегетации от 2-4 мм в диаметре, в то время как при чреспищеводной ЭхоКГ вегетации 1-1,5 мм в диаметре доступны визуализации).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_lgps3p[(1)]
Для оценки состояние клапанного аппарата, наличия вегетаций
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_9j30uh[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трехкратно, образцы взяты с интервалом 30 минут
Обоснование
Для верификации диагноза в соответствии с критериями Duke всем пациентам с подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_5gpck3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Первичный
Обоснование
Для постановки диагноза инфекционного эндокардита используются модифицированные критерии Duke. Наличие положительной гемокультуры в 2 образцах, взятых с интервалом не менее 12 часов и визуализация вегетаций на клапанах или протезах, являются большими критериями. 2 больших критерия уже позволяют говорить о достоверном диагнозе, кроме того, у данного пациента имеются следующие малые критерии: лихорадка ≥38°С, проявления васкулита (петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#app_g2[(1)]
Первичный ИЭ – поражение ранее интактных клапанов сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_4nk4vb[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гломерулонефритом
Обоснование
В связи с высокой концентрацией циркулирующих иммунных комплексов в крови у пациентов с инфекционным эндокардитом нередко развивается гломерулонефрит.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_d43pe0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пятна Лукина
Обоснование
Петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века у пациентов — пятна Лукина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_qit208[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тромбоэмболия легочной артерии
Обоснование
Тромбоэмболии легочной артерии, нередко выявляется при поражении трикуспидального клапана (особенно часто у наркоманов). При эндокардите трикуспидального клапана - эмболия легочной артерии (встречается часто, примерно у 75% пациентов) с развитием инфарктной пневмонии и эпизодами кровохарканья
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_0dlten[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тромбоэмболии легочной артерии
Обоснование
У пациента с изначально нормальной ЭКГ острой появились следующие изменения:
* Внезапное углубление зубцов QIII и SI
* Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2и далее
* неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Ярцев, С. С. Большой атлас ЭКГ. Профессиональная фразеология и стилистика ЭКГ-заключений / С. С. Ярцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 664 с
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970464090/?anchor=paragraph_i34v67#paragraph_i34v67[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ванкомицина
Обоснование
Возбудитель, полученный в посеве, чувствителен к ванкомицину, однако не чувствителен к оксациллину
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_h8252n[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутривенный
Обоснование
Предпочтительно внутривенное введение препаратов для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций.
Амбулаторный этап проведения АБТ может являться второй ступенью лечения после стационарного в отдельных клинических ситуациях. При этом возможны два варианта: продолжение парентеральной АБТ вне стационара или назначение пероральной терапии. Пациентам с ИЭ при отсутствии серьезных осложнений в определенных клинических ситуациях рекомендована амбулаторная парентеральная АБТ, однако в случае нашего пациента такой подход недопустим, в связи с осложненным течением заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_oi07hu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4-6
Обоснование
У пациентов с ПИЭ терапию антибактериальными препаратами гликопептидной структуры (ванкомицин) рекомендовано проводить не менее 4-6 недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_h8252n[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развития умеренной недостаточности пораженного клапана без существенных симптомов сердечной недостаточности
Обоснование
Оперативное вмешательство рекомендуется пациентам с инфекционным эндокардитом, у которых присутствуют симптомы, характерные для сердечной недостаточности, вследствие дисфункции клапана
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_83klpp[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микотическая
Обоснование
Аневризма, развивающаяся вследствие эмболии vasa vasorum артерий бактериальными скоплениями при септических заболеваниях носит название «микотическая аневризма».
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_vh9ef7[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Первичный инфекционный эндокардит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
