Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 58 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
В течение последнего месяца отмечает повышение артериального давления кризового характера до 180-200/100-110 мм рт. ст., сопровождающиеся носовым кровотечением и головными болями.
Анамнез заболевания
Около 10 лет страдает артериальной гипертензией (АГ), нерегулярно принимала антигипертензивные препараты. 5 лет назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа, начат прием пероральных сахароснижающих препаратов (метформина 1000 мг). Уровень гликированного гемоглобина контролирует в пределах целевых значений. 2 года назад перенесла транзиторную ишемическую атаку, после чего стала регулярно принимать антигипертензивные препараты с хорошим эффектом. Получает лозартан 100 мг, амлодипин 5 мг, арифон 1,5 мг. Рабочее артериальное давление (АД) на фоне проводимой терапии – 140-130/90 мм рт ст. В течение последнего месяца отмечается кризовое повышение АД до 180-200/100-110 мм рт. ст., сопровождающиеся носовым кровотечением и головными болями. Старается соблюдать низкосолевую, гиполипидемическую диету, от приема рекомендованных статинов воздерживается. Обратилась к нефрологу в поликлинику.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия 15 лет назад, 2 года назад правосторонняя нефрэктомия в связи с раком почки.
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у матери – инфаркт миокарда в 55 лет).
* Вредных привычек не имеет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 168 см. Вес 80 кг. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. ЧСС 80 в мин., дефицита пульса нет. АД 170/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень на 1 см ниже края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурии, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 150 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1015 |
| белок | 0,6 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| эритроциты | 2-3 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У данной пациентки выявляется снижение удельного веса мочи, следовая протеинурия
Биохимический анализ крови
У пациентки снижена функция почек, отмечается повышение уровней глюкозы, холестерина и триглицеридов
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 70 | 60 - 80 г/л | г/л |
| Альбумин | 42 | 35 - 50 г/л | г/л |
| Мочевина | 5,0 | 2,5 - 6,4 ммоль/л | ммоль/л |
| Креатинин | 130 | 53 - 115 мкмоль/л | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 8,2 | 1,4 - 5,7 ммоль/л | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,2 | 0,20 - 1,70 ммоль/л | ммоль/л |
| Билирубин общий | 12,2 | 3,0 - 17,0 ммоль/л | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,0 | 0,0 - 3,0 ммоль/л | ммоль/л |
| АЛТ | 40 | 15- 61 Ед/л | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 Ед/л | Ед/л |
| Мочевая кислота | 400 | 155 - 428 мкмоль/л | мкмоль/л |
| Глюкоза | 6,1 | 3,89 – 5,83 ммоль/л | ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | *44* мл/мин | | мл/мин/1,73м^2^ |
Ортостатическая проба
[cols=",^,^"]
|====
| a| Белок, %о a| Эритроциты, п/зр
a| 1-я порция a| 0,32 a| 10-12
a| 2-порция a| 0,65 a| 15-20
3+<a| *Заключение:* без патологии
|====
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек
Правая почка: не визуализируется
Левая почка: положение обычное, подвижность при дыхании и в вертикальном положении тела не повышена, контуры ровные, четкие, размеры 130 х 100 мм, толщина паренхимы 22 мм, эхогенность несколько снижена, структура однородная. Кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет.
У пациентки с единственной левой почкой выявляется ее викарная гипертрофия.
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов
УЗДГ сосудов почек.
Правая почка не визуализируется, размеры левой почки 130 х 100 мм, толщина паренхимы 22 мм
Левая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с.
*Заключение:* признаки стеноза левой почечной артерии
У данной пациентки при УЗДГ выявлен стеноз почечной артерии единственной левой почки.
Мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием почечных артерий. Диаметр брюшной аорты 15 мм. В устье левой почечной артерии определяется смешанная атеросклеротическая бляшка, протяженностью до 14 мм, стеноз в этой области 70%.
При данном исследовании у пациентки подтвержден стеноз артерии единственной левой почки.
