Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело (ПП) - кейс 126

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Ф., 46 лет, строитель, обратился к врачу-терапевту участковому

Жалобы

на боли в левом подреберье, общую слабость, многократный жидкий стул

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 3 лет, когда стал отмечать появление болей в эпигастральной области и в левом подреберье возникающие после употребления алкоголя или приема жирной пищи. Отмечает снижение массы тела за последний год, так как длительное время жалуется на частый жидкий стул. Настоящее ухудшение самочувствия возникло за день до обращения к доктору, накануне праздновал свой день рождения, вечером употреблял более 500 мл крепких спиртных напитков.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. Бытовые условия хорошие. Курит до 20 сигарет за день, 2-3 раза в неделю употребляет алкоголь до 250 мл водки. + Семейный анамнез: отец пациента страдал алкоголизмом. + Перенесенные заболевания: год назад диагностирован пароксизм фибрилляции предсердий, который был купирован после внутривенной инфузии кордарона.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Больной астенического телосложения, ИМТ=19 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Границы сердца в норме, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 88 ударов в минуту. АД 140/80 мм рт ст. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени по Курлову 9х8х7см. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание в норме, многократный жидкий стул. Отеков нет.

Результаты лабораторного метода обследования

Биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина

Показатель	Результат	Норма
АлТ	38	<45 ЕД/л
АсТ	32	<35 ЕД/л
ЩФ	208	141-460 ЕД/л
Билирубин общий	18,7	3,4-20 ммоль/л
Амилаза	180	10-124 ЕД/л
ГГТП	80	7-24 ЕД/л
Глюкоза	6,1	3,5-6,2 ммоль/л
Гликированный гемоглобин	5,5	<6,5%

Анализ крови с определением уровня тропонина I

Тропонин I менее 0,0001 мг/мл (норма менее 0,028 мг/мл)

Общий анализ мочи

Наименование	результат
цвет	темно-желтый
прозрачность	полная
белок	Нет
глюкоза	нет
кетоновые тела	нет
билирубин	нет
уробилин	не повышен
цилиндры	нет
эритроциты	единичные в поле зрения
лейкоциты	единичные в препарате
соли	оксалаты - немного
бактерии	незначительное количество
слизь	умеренно

Общий анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |=== |Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,2 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |138 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |43 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,9 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)|85 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |29 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |33,3 |32,0-37.0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |1 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |270 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |5,8 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |63 |47-72 |Эозинофилы, % |4 |1-5 |Базофилы, % | |0-1 |Лимфоциты, % |30 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |8 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Результаты инструментального метода обследования

МСКТ органов брюшной полости

Выявлены признаки дистрофии поджелудочной железы с ее фиброзными изменениями, наличием кальцинатов и конкрементов. Обнаружена псевдокиста поджелудочной железы.

Рентгенография грудной клетки

Легочные поля прозрачны, инфильтративных и очаговых теней нет

Дополнительная информация

Пациенту назначен Эрмиталь в капсулах 25000 ЕД (панкреатин) по 1 капс. во время основного приема пищи, Париет 10 мг (рабепразол) 1 р/сут. Пациент обратился на повторный прием через неделю. Данных рекомендаций придерживался. На фоне терапии отмечает некоторое улучшение состояния - боль не беспокоит, но сохраняется жидкий стул до 4-5 р/сутки. Объективно по органам и системам без особенностей, повторный биохимический анализ крови патологических изменений не выявил.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобинаобщий анализ кровиобщий анализ мочианализ крови с определением уровня тропонина I

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина
общий анализ крови
общий анализ мочи

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с болями в животе включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня АлТ, АсТ, билирубина, амилазы, ЩФ, ГГТП. Определение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы необходимо для оценки эндокринной недостаточности поджелудочной железы Рекомендации РГА по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_2uq9e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_7ksm4a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_v204hm[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с болями в животе включает проведение общего анализа крови. Рекомендации РГА по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_2uq9e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_7ksm4a[(1)]

К рутинным анализам относятся: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови на билирубин, холестерин, глюкозу, аланин- и аспартат аминотрансферазы, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтранспептидазу, С-реактивный белок, мочевину, креатинин, амилазу, липазу; https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_2uq9e[(1)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография грудной клеткисцинтиграфия печениМСКТ органов брюшной полостифункция внешнего дыхания

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография грудной клетки
МСКТ органов брюшной полости

Обоснование

Необходимо также .... , провести рентгенологическое исследование грудной клетки, ... . https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_ohhk4[(1)]

Наиболее информативным методом исследования заболеваний поджелудочной железы является МСКТ брюшной полости https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_sgbr92[(1)]

Диагноз

Какой диагноз можно поставить данному больному?

Отметьте все подходящие варианты.

Желчно-каменная болезньБолезнь КронаХронический панкреатитХронический холецистит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Хронический панкреатит

Обоснование

У пациента с жалобами на боли в левом подреберье выявлено увеличение амилазы крови, по данным МСКТ – образование псевдокист, кальцинатов в поджелудочной железе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_ejtckp[(1)]

Диагноз

Этиологией основного заболевания у пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

дисметаболическаяинфекционнаяалкогольнаябилиарозависимая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

алкогольная

Обоснование

Анамнестические данные с указанием большого потребления алкоголя указывают на алкогольную этиологию панкреатита https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_17ta9a[(1)]

Диагноз

К возможным осложнениям основного заболевания относят

Отметьте все подходящие варианты.

водянку желчного пузыряхоледохолитиазпанкреонекрозкровотечение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

панкреонекроз

Обоснование

К осложнениям хронического панкреатита относят формирование псевдокист поджелудочной железы, панкреонекроз https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_34s63a[(1)]

Лечение

У пациента был выявлен синдром

Отметьте все подходящие варианты.

внешнесекреторной недостаточностиотечно-асцитическийпортальной гипертензиихолестатический

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внешнесекреторной недостаточности

Обоснование

Наличие диареи свидетельствует о синдроме внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_2c1nj8[(1)]

Лечение

Рациональной комбинацией препаратов для лечения пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

ферментные препараты + ингибиторы протоновой помпыжелчегонные+спазмолитикипрепараты висмута+антибиотикисульфасалазин+глюкокортикоиды

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ферментные препараты + ингибиторы протоновой помпы

Обоснование

Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (25-40 тыс. ЕД. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ЕД липазы – на промежуточный), следует удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина{asterisk}{asterisk} или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка (146) для улучшения эмульгации жира (128, 136, 147). Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: #омепразол{asterisk}{asterisk} по 20 мг х 2 р/сут). Имеются отдельные небольшие исследования, демонстрирующие эффективность подобной тактики у пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_5uh9gi[(1)]

Вариатив

Степень ограничения жиров в диете пациентов с хроническим панкреатитом зависит от

Отметьте все подходящие варианты.

тяжести мальабсорбциисодержания углеводоввозраста пациентасодержания белков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжести мальабсорбции

Обоснование

Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_vqgd5c[(1)]

Вариатив

С учетом сохранения у пациента жидкого стула необходимо прием панкреатина

Отметьте все подходящие варианты.

увеличить вдвоеотменитьсовместить с приемом лоперамидазаменить на препарат, содержащий пепсин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

увеличить вдвое

Обоснование

При недостаточной эффективности заместительной терапии в начальных дозах рекомендуется удвоить дозу ММСП или микротаблеток панкреатина https://library.mededtech.ru/rest/documents/RHronPank1422/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RHronPank1422/#list_item_2mfhg[(1)]

Вариатив

Для оценки нутритивного статуса используется измерение индекса

Отметьте все подходящие варианты.

питаниянасыщенияроста теламассы тела

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

массы тела

Обоснование

Клиническая оценка нутритивного статуса должна проводиться всем больным ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения болезни и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Оценка базируется на расчете индекса массы тела (ИМТ), констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных симптомов трофологической недостаточности при общем осмотре больного (признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и т. п.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_36lkhb[(1)]

Вариатив

Индекс массы тела рассчитывается по формуле

Отметьте все подходящие варианты.

рост(м)/ вес(кг) х окружность талии(м)рост (м)/ вес(кг) х вес(кг)рост (м) х вес(кг) х окружность талии(м)Вес (кг)/ рост(м) х рост(м)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Вес (кг)/ рост(м) х рост(м)

Обоснование

Рассчет по формуле: Вес (кг)/ рост(м) х рост(м) https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_gd0e3o[(1)]

Вариатив

Для выявления остеопороза, возникшего вследствие панкреатогенной мальабсорбции, пациенту необходимо рекомендовать выполнение

Отметьте все подходящие варианты.

рентгеновской денситометрии костеймагнитно-резонансной томографии позвоночникасцинтиграфии костейкомпьютерной томографии костей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгеновской денситометрии костей

Обоснование

Поскольку остеопороз в результате панкреатогенной мальабсорбции является доказанным осложнением ХП [90], рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_bgrcf4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_s44a8i[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хронический панкреатит

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз