Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-диетологу обратился мужчина 32 лет с целью подбора рациона питания при гастроэзофагеальном рефлюксе с эзофагитом.
Жалобы
Сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, осиплость голоса, на изжогу, боли за грудиной, усиливающиеся при наклонах вперед и в горизонтальном положении, отрыжку кислым, которая усиливается после еды и приема газированных напитков.
Анамнез заболевания
Страдает изжогой в течение 3 лет, за медицинской помощью не обращался, отмечает усиление симптомов в течение последнего месяца, периодически принимал антациды.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – отрицает
* курит по 10 сигарет в день в течение 10 лет, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* наследственность: не отягощена
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное.
* Рост 178 см, вес 75 кг.
* Кожа обычной окраски, влажности.
* ЧДД 14 в минуту.
* Грудная клетка нормостеническая, симметрична, перкуторный звук ясный легочный. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание.
* Пульс на лучевых артериях ритмичный, 68 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. Границы сердца соответствуют норме. Тоны сердца ритмичные, звучные.
* Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное.
* Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей.
* Периферических отёков нет
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод свободно проходим. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая розовая, выше зубчатой линии 3 линейных эрозии длиной от 1 до 1,5 см с налетом фибрина, венчиком яркой гиперемии. Z-линия на расстоянии 35 см от резцов. Просвет желудка обычных размеров. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров. Перистальтика активная. Слизистая розовая. Привратник проходим. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая розовая. Постбульбарные отделы ДПК без особенностей. В просвете желчь. +
*Заключение.* ГЭРБ. Эрозийный эзофагит В.
Внутрипищеводная суточная рH-метрия
*Заключение:* Многочисленные кислые рефлюксы (pH<4,0)
Рентгенография органов грудной клетки
Легочный рисунок не изменен. Корни структурны, синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменении нет. Диафрагма визуализируется. Аорта не расширена, тень сердца не расширена.
Результаты лабораторного метода обследования
