+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 767

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

• на систематический кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы, • одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке, • прогрессирующее снижение массы тела.

Анамнез заболевания

• В течение 5 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, в последние 2 года присоединилась одышка при физической нагрузке, похудел на 5 кг. • 2 месяца назад перенёс простудное заболевание со значительным усилением кашля и одышки, амбулаторно принимал азитромицин с положительным эффектом. • В связи с сохраняющейся выраженной одышкой при обычной ходьбе обратился в поликлинику. • В течение последнего года подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме указанного, не отмечалось.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально. • Работает маляром-штукатуром. • Перенесённые заболевания, операции: пневмония, аппендэктомия. • Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. • Вредные привычки: курит с 20-летнего возраста (20 сигарет в день).

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Пониженного питания, рост – 1,78 м, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лёгких – коробочный звук, при аускультации – умеренное диффузное ослабление везикулярного дыхания, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 88 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги. Индекс одышки по шкале mMRC = 2.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |==== ^|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м.{nbsp} 4,4-5,0 ж.{nbsp} 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м.{nbsp} 130-160 ж.{nbsp} 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м.{nbsp} 39-49 ж.{nbsp}35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |34,2 |32,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |5,8 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |4 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |62 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |30 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |8 |м.{nbsp}2-10 ж.{nbsp}2-15 |====

Общий анализ мокроты

ФИО
Возраст52
Количество5 мл
Запахнет
Цветбесцветная
Характерслизистая
Примесинет
Консистенцияжидкая
Эпителий8-10 кл.
Волокнанет
Лейкоциты6-8 в п/зр.
Эритроцитынет
Эозинофилынет
Микобактерии туберкулезане обнаружены
Прочая флоранет
Спирали Куршмананет
Кристаллы Шарко-Лейденанет
Клетки с признаками атипиинет

Общий анализ мочи

ПоказательРезультат
цветСоломенно-желтый
прозрачностьполная
белок0,01‰
глюкозанет
кетоновые теланет
билирубиннет
уробилинне повышен
цилиндрынет
эритроцитынет
лейкоцитыединичные
солиоксалаты - немного
бактериинет
слизьумеренно

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции

[cols=".^6,^4,^.^4,^4,^4,^4"] |==== .2+^|*Показатель* 2+|*До пробы с бронхолитиком* 3+|*После пробы с бронхолитиком* |*Должный/Фактич.* |*% от должных значений* |*Фактич.* |*% от должных значений* |*% изменений* |*ФЖЕЛ, л* |4,6/3,0 |65 |3,3 |71 | |*ОФВ~1~, л/с* |3,5/1,56 |44 |1,66 |47 |6 |*ОФВ~1~/ФЖЕЛ,%* | |52 | |50 | |====

Рентгенография органов грудной клетки

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется увеличение площади лёгочных полей, диффузное повышение их прозрачности, расширение межрёберных промежутков и сглаженность контуров куполов диафрагмы.

Рентгенограмма органов грудной клетки.jpg
Рентгенограмма органов грудной клетки.jpg

Пульсоксиметрия

Сатурация SaO2 - 96%

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общий анализ мокроты
  • клинический анализ крови

Обоснование

Для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) ISBN 978-5-4235-0273-7 (общ.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_08e24f#paragraph_08e24f[(1)]

Для выявления признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), хронической гипоксемии (вторичный эритроцитоз) Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) ISBN 978-5-4235-0273-7 (общ.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_6akohl#paragraph_6akohl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#table_2kt82e[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
  • пульсоксиметрия
  • рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Для выявления обструктивного типа вентиляционных нарушений: • постбронходилятационное снижение соотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (70%) • степень тяжести бронхиальной обструкции (постбронходилятационное значение ОФВ1). Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]

Для выявления гипоксемии У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]

Для первоначального обследования пациента с ХОБЛ с целью исключения сопутствующих заболеваний. Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]

Диагноз

Какой основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа B (mMRC 2, редкие обострения), преимущественно эмфизематозный фенотип

Обоснование

Критериями диагноза являются: * хронический кашель и одышка при физической нагрузке * наличие факторов риска ХОБЛ: длительный стаж курения и контакт с профессиональными пылевыми поллютантами * снижение постбронходилятационных значений ОФВ1/ФЖЕЛ до 50% и ОФВ1 до 47%, что соответствует степени тяжести 3 (GOLD) * индекс одышки по шкале mMRC = 2, низкая частота обострений за предшествующий год * клинико-рентгенологические признаки эмфиземы лёгких Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab1[(1)]

Диагноз

Из системных проявлений заболевания у пациента присутствует

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • недостаточная масса тела

Обоснование

Индекс массы тела 16 - 18,5 кг/м2 – умеренный дефицит массы тела. У больных ХОБЛ относится к системным эффектам заболевания. Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_6k7h70[(1)] Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_l45tnl#paragraph_l45tnl[(1)]

Диагноз

Дифференциально-диагностический ряд в данном клиническом случае включает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хронический бронхит, бронхиальную астму, хроническую сердечную недостаточность

Обоснование

Данные заболевания включены в дифференциально-диагностический ряд ввиду наличия таких общих симптомов как хронический кашель и прогрессирующая одышка, значительно ограничивающая толерантность к физической нагрузке. ХОБЛ и СН имеют сходные симптомы и клинические признаки, которые могут маскировать респираторную или кардиальную симптоматику. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_l45tnl#paragraph_l45tnl[(1)]

Лечение

Для базисной фармакотерапии заболевания следует назначить комбинацию

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • длительно действующего антихолинергического препарата и длительно действующего бета2-агониста

Обоснование

Учитывая выраженные симптомы (mMRC≥2), показано назначение двойной бронходилятируюшей терапии Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_9ok2m2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_uuvcj2[(2)]

Лечение

Для устранения симптомов в режиме «по требованию» следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • короткодействующий бронходилататор

Обоснование

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_7bm2b2[(1)]

Лечение

Пациенту показано проведение вакцинации против

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гриппа, пневмококковой инфекции

Обоснование

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bcnqa9[(1)] Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_p2t7c9[(2)]

Вариатив

В качестве нефармакологических методов лечения больному следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • прекращение курения, лёгочную реабилитацию

Обоснование

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_umlj6p[(1)] Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.

Вариатив

Контроль эффективности предписанного плана лечения производится врачом пульмонологом через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 раз в год

Обоснование

Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1,3,12 месяцев в первый год, далее ежегодно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_dhd2aq[(1)]

Вариатив

Лабораторные исследования при диспансерном наблюдении включают клинический анализ крови и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты

Обоснование

В перечень диагностических исследований больных ХОБЛ входит общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина. М.: 2014 — 112 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/7b06/?anchor=table9#table9[(1)]

Вариатив

Инструментальные исследования при диспансерном наблюдении включают спирометрию и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию

Обоснование

Инструментальные исследования при диспансерном наблюдении включают спирометрию и рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина. М.: 2014 — 112 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/7b06/?anchor=table9#table9[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа B (mMRC 2, редкие обострения), преимущественно эмфизематозный фенотип

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации