Лечебное дело (ПП) - кейс 459

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
• клинический анализ крови

Обоснование

Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). Учитывая наличие факторов риска ИБС, показано определение липидного профиля, в качестве обязательного базового обследования. Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в покое
• Эхо-КГ

Обоснование

ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]

ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о существовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]

Правильный ответ:

• признаки ГЛЖ

Обоснование

Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. Горизонтальная депрессия ST отрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемических изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Учебник. М.: 2007.

Правильный ответ:

• блокаторы рецепторов ангиотензина II

Обоснование

БРА (Блокаторы рецепторов ангиотензина II) рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rekomendacii_hronich_nedost_2016_OSSN/[Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rekomendacii_hronich_nedost_2016_OSSN/#3_лечение[(1)] Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5362-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453629/?anchor=paragraph_r1au7c#paragraph_r1au7c[(1)]

Правильный ответ:

• блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Обоснование

Нейро-гормональные антагонисты (иАПФ, АРМ и ББ) как было показано, улучшают выживаемость пациентов с СН-нФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента с СН-нФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. С учетом непереносимости иАПФ могут быть заменены блокаторами рецепторов ангиотензина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_5i7d1v[(1)]

Правильный ответ:

• ограничение потребления соли и жидкости

Обоснование

При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления. Ограничение жидкости до в 2/л сут при обычных ситуациях, при тяжелом, декомпенсированном течении, требующем внутривенного введения диуретиков – ограничение до 1,5 л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_kbloq6[(1)]

Правильный ответ:

• амлодипин

Обоснование

Амлодипин рекомендуется назначать больным ХСН со сниженной ФВ, если АГ сохраняется, несмотря на комбинированную терапию иАПФ (или БРА), бета-блокатором, антагонистом минералокортикоидных рецепторов и диуретиками. В то время как другие препараты, в частности дилтиазем и верапамил, считаются небезопасными для применения их у пациентов с СН с низкой ФВ (хотя они могут быть использованы у пациентов с СН сохраненной ФВ). Все дигидропиридиновые БКК могут повышать тонус симпатический нервной системы, их безопасность в отношении применения их у пациентов с СН низкой ФВ (за исключением амлодипина и фелодипина) и СН с сохраненной ФВ не доказана. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ej3e7e[(1)]

Правильный ответ:

• спиронолактона

Обоснование

Нарушения мочеполовой системы: гиповолемия, задержка мочи (петлевые диуретики), нарушение менструального цикла (спиронолактон), снижение либидо (тиазиды, спиронолактон), гинекомастия (спиронолактон) Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_jer64#list_item_jer64[(1)] У мужчин, длительно принимающих спиронолактон**, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис- и аменорея у женщин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#paragraph_l80b4[(1)]

Правильный ответ:

• эплеренон

Обоснование

У мужчин, длительно принимающих спиронолактон**, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис- и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный АМКР эплеренон. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_9g02gh[(1)]

Правильный ответ:

• блокатором рецепторов ангиотензина

Обоснование

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения: препаратов, содержащих К+ добавки/ К+задерживающие диуретики (амилорид и триамптерен), иАПФ, БРА, НПВС https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_j9e5ee[(1)]

Правильный ответ:

• калия

Обоснование

Алгоритм назначения АМКР: начинать лечение необходимо с малых доз; контроль К+ и креатинина крови через 1,4,8 и 12 недель; 6,9 и 12 месяцев; далее каждые 6 месяцев лечения; https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_048uqb[(1)]