Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К фельдшеру на амбулаторный прием обратился мужчина 58 лет
Жалобы
На давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку, одышку
Анамнез заболевания
Ишемическая болезнь сердца в течение последних 5 лет. Регулярно наблюдается с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия II функциональный класс, СНI ст.». Со слов больного все назначенное лечение выполняет. Ухудшение состояния отмечает последние два дня, дополнительно принимал нитроглицерин и валокордин, вначале помогало, а сегодня ночью присоединилась одышка.
Анамнез жизни
* Другие хронические заболевания отрицает (по амбулаторной карте – хронический бронхит);
* артериальное давление (по амбулаторной карте) изменяется в пределах 135-120/70-85 мм рт. ст.;
* последние 5 лет курит очень редко (1 – 2 сигареты в неделю), ранее курил 10-12 сигарет в день около 20 лет;
* алкоголь употребляет умеренно;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергоанамнез спокойный;
* у матери была гипертоническая болезнь, отец умер от рака желудка.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожа влажная, акроцианоз. Рост 176 см, масса тела 90 кг. Индекс массы тела 29. Температура тела 36,20С. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, перкуторно легочной звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах застойные хрипы. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 84 мин., артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Определяется пастозность голеней.
Результаты анализа крови на
Тропониновый тест
0,28 нг/мл – выше нормы, но не указывает прямо на некроз миокарда
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)
25 МЕ/л
Результаты инструментального метода обследования
Электрокардиография
Электрокардиография
На ЭКГ признаки гипоксии (подъем сегмента ST) во II, III, aVF отведениях и реципрокная депрессия сегмента ST с V2 по V5, что несомненно подтверждает «рабочий» диагноз острый коронарный синдром
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тропониновый тест
Обоснование
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_9117a0[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиография
Обоснование
У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_a1o4ed[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром с подъемом ST. Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Избыточная масса тела. Хронический бронхит вне обострения
Обоснование
В диагностике ОКСбпST рекомендуется опираться на клинические проявления (прежде всего – особенности болевого синдрома), данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, характер изменений на ЭКГ, в некоторых случаях – данные о локальной сократительной функции желудочков сердца, а также на оценку времени от последнего болевого эпизода до контакта с врачом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_7u5hbd[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
V7 – V9
Обоснование
Рекомендуется использовать дополнительные отведения ЭКГ V7–V9 и V3R–V4R у пациентов с ИМпST задней и нижней стенки ЛЖ (для диагностики распространения инфаркта на правый желудочек и базальные отделы левого желудочка)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_qqa9ht[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
морфин 2 – 4 мг внутривенно, в разведении, медленно
Обоснование
При ОКСбпST внутривенное введение наркотического анальгетика (предпочтительно морфина{asterisk}{asterisk} ) рекомендуется для купирования болевого синдрома, связанного с ишемией миокарда, сохраняющегося на фоне применения короткодействующих органических нитратов и бета- адреноблокаторов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_12qf0j[(1)]
Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST рекомендуется внутривенное введение морфина*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_87d46l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аспирин 75 – 100 (250) мг внутрь
Обоснование
Для снижения риска смерти, рецидива ИМ и ишемического инсульта (суммарно и отдельно для каждого из перечисленных неблагоприятных исходов) всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний рекомендован прием АСК{asterisk}{asterisk} до начала реперфузионного вмешательства (или вместо него, если последнее не проводится по каким-то причинам)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_aos627[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
артериальная гипотензия
Обоснование
При использовании морфина{asterisk}{asterisk} возможны следующие осложнения:
* выраженная артериальная гипотензия; устраняется в горизонтальном положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). Если этого недостаточно, в/в вводится 0,9% раствор натрия хлорида{asterisk}{asterisk}. В редких случаях – прессорные препараты.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_cgpo4f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
скорой медицинской помощью, оборудованной автономным дефибриллятором в положении лежа на носилках
Обоснование
При транспортировке могут развиться фатальные нарушения ритма и клиническая смерть, поэтому в пути может понадобиться дефибриллятор. ДМН, профессор В.В.Руксин в своей видеоконференции по неотложным состояниям в кардиологии одними из главных ошибок при оказании неотложной помощи при ОКС указывал на обезболивание «по Безредке» и транспортировку в недостаточно оборудованном транспорте 2017 г.
Любое подозрение на ОКС(ИМ)пST является показанием для экстренной госпитализации.
Пациенты ИМпST должны госпитализироваться в региональные сосудистые центры для пациентов с ОКС, в кардиологические отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии для пациентов с ОКС (первичные сосудистые отделения), а также в кардиологические отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии, специализирующиеся на лечении пациентов с ОКС и включенные в схему маршрутизации таких пациентов в регионе, но не имеющие статуса регионального сосудистого отделения или первичного сосудистого отделения. Поскольку многим пациентам с подозрением на ИМ может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологии. Маршрутизация пациентов с ИМпST должна быть организована так, чтобы все они госпитализировались или как можно быстрее переводились в стационар с возможностью инвазивного лечения ИМпST.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_5u231i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
90
Обоснование
Пациентам с ИМпST при наличии гипоксемии (SaO2 < 90% или PaO2 < 60 мм рт.ст.) для ее устранения показано ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_0j2tif[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиография
Обоснование
У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения и определения прогноза рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ), оптимально – выполненная в первые сутки госпитализации
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_supjrd[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отказ от курения, нормализацию веса
Обоснование
Для снижения риска сердечно-сосудистых событий среди перенесших ИМ рекомендуются выявление курильщиков и регулярные вмешательства, направленные на полный отказ от курения, включая отказ от пассивного курения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_5vu1ll[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кровотечения
Обоснование
Блокаторы ГПРIIb/IIIa (АТХ группа - Антиагреганты, кроме гепарина) не рекомендуются в дополнение к АСК{asterisk}{asterisk} до начала или во время ТЛТ из-за отсутствия доказательств эффективности и наличия указаний на увеличение риска кровотечений у пациентов с ИМпST
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_trs7sa[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром с подъемом ST. Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Избыточная масса тела. Хронический бронхит вне обострения
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
