Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Онкология - кейс 220

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 63 лет обратилась к торакальному хирургу-онкологу

Жалобы

На постоянный сухой кашель

Анамнез заболевания

При прохождении диспансеризации по месту жительства на флюрографии выявлено образование правого легкого. Направлена на КТ грудной клетки, где образование подтвердилось. Обратилась к фтизиатру по месту жительства, при комплексном обследовании туберкулез не подтвердился. После чего обратилась в онкологический диспансер

Анамнез жизни

* Вредные привычки отрицает. * ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 степени 2 стадии, риск ССО 4. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. * Отягощенный семейный анамнез: у матери - рак желудка.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 178 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Выдох немного удлинён. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%.

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография с внутривенным контрастированием

В хвостовой части корня правого легкого определяется опухоль 3.2х2.5 см, с нечеткими контурами, верхний полюс опухоли прилежит к междолевой плевре, которая утолщена на 0.5 см. В средостении определяются л/у: бифуркационные до 0.8х0.5 см, правые трахеобронхиальные до 0.7х0.4 см. В корне правого легкого л/у 0.8х0.5 см

Фибробронхоскопия

Надгортанник в виде лепестка. Обе половины гортани подвижны. Просвет трахеи широкий, кольца хорошо дифференцируются. Просвет трахеи S-образной формы. Карина прямая, основание ее не расширено. Справа просвет сегментарных бронхов передне-базального (В8) и латерально-базального (В9) сужены до щелевидных за счет смешанной формы роста опухоли.

Флюорография

В средней доле правого легкого затенение ~ 4х3 см. В других отделах легких без изменений. Корень правого легкого малоструктурен, явно не расширен

Результаты обследования

Бронхоскопия с биопсией

*Гистологическое исследование*: В биоптате видны комплексы аденокарциномы с сосочковыми структурами.

Результаты обследования

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета

МРТ головного мозга с контрастированием: убедительных данных за мтс поражение вещества головного мозга не выявлено. Сцинтиграфия костей: очагов патологического накопления РФП в скелете не определяется.

Вопросы по задаче

План обследования

К основным инструментальным методам обследования для постановки диагноза относятся

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенологическое исследование легкихспирометрияфибробронхоскопиякомпьютерная томография с внутривенным контрастированиемфлюорография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фибробронхоскопия
компьютерная томография с внутривенным контрастированием

Обоснование

Бронхоскопия позволяет не только исследовать гортань, трахею и все бронхи, но и непосредственно увидеть локализацию опухоли , определить границы ее распространения , косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения. Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

Метод КТ является основным в первичной диагностике опухолевого процесса в грудной клетке, позволяет наиболее точно оценить первичную опухоль и состояние лимфатических узлов. Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

План обследования

Наиболее информативным методом постановки диагноза является

Отметьте все подходящие варианты.

бактериологическое исследование крови и мокротыбронхоскопия с биопсиейопределение опухолевых маркеровтрансторакальная пункция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бронхоскопия с биопсией

Обоснование

Путем бронхоскопии с биопсией получают материал для гистологического исследования. Онкологический диагноз может быть подтвержден только на основании морфологического заключения. Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

ТуберкулезЦентральный рак нижней доли правого легкогоМетастаз рака другой локализации в нижнюю долю правого легкогоНижнедолевая пневмония слева

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Центральный рак нижней доли правого легкого

Обоснование

По данным КТ: в хвостовой части корня правого легкого определяется опухоль 3.2х2.5см, с нечеткими контурами, верхний полюс опухоли прилежит к междолевой плевре, которая утолщена на 0.5 см Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), клинико-анатомическая классификация https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#1_2_клинико_анатомическая_классификация[(1)]

Диагноз

Перед выбором тактики лечения необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

коагулограмму, эзофагогастродуоденоскопиюЭКГ, биохимический анализ кровиМРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелетаУЗИ вен нижних конечностей, общий анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета

Обоснование

Необходимо знать о наличии отдаленных метастазов. Наиболее частая локализация метастазов при раке легкого: головной мозг, кости. Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

Лечение

Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводится в +__________+ условиях

Отметьте все подходящие варианты.

стационарных (отделение интенсивной терапии)стационарных (торакального отделения)«дневного стационара»амбулаторных (на дому)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

стационарных (торакального отделения)

Обоснование

Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), хирургическое лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#3_1_1_хирургическое_лечение[(1)]

Лечение

Пациенту показано +_____________+ лечение

Отметьте все подходящие варианты.

химиолучевоехимиотерапевтическоехирургическоелучевое

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургическое

Обоснование

Учитывая локализацию, отсутствие других проявлений заболевания. Для морфологической верификации опухоли Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), хирургическое лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#3_1_1_хирургическое_лечение[(1)]

Лечение

Пациенту показано оперативное вмешательство, в объеме

Отметьте все подходящие варианты.

пневмонэктомии справабилобэктомии справаторакоскопической резекция нижней доли правого легкогонижней лобэктомии правого легкого с медиастинальной лимфодиссекцией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нижней лобэктомии правого легкого с медиастинальной лимфодиссекцией

Обоснование

По данным Клинических рекомендаций по раку легкого, при центральном образовании в легком, рекомендовано удаление пораженной доли с регионарной лимфодиссекцией Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), хирургическое лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#3_1_1_хирургическое_лечение[(1)]

Лечение

На основании данных гистологического заключения операционного материала: в ткани легкого определяется опухолевый узел, размерами 17х12х4 мм представленный разрастаниями веретеновидных и эпителиоидных опухолевых клеток, формирующих солидно-альвеолярные структуры, вероятнее всего карциноидная опухоль. В 2 из 3 бронхопульмональных сегментарных лимфатических узлах - метастазы опухоли. Для определения гистогенеза опухоли необходимо проведение +_____________+ исследования

Отметьте все подходящие варианты.

бактериологического (операционного материала)иммуноцитохимическогоиммуногистохимическогомолекулярно-генетического

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

иммуногистохимического

Обоснование

Данная методика основана на выявлении в анализируемом образце ткани белков, специфичных для того или иного вида клеток, что позволяет отличить один вид опухоли от другого, а также выявить маркеры, отвечающие за лекарственную чувствительность опухолевой ткани. Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#doc_2[(1)]

Диагноз

На основании данных гистологического и иммуногистохимического исследования (количество митозов в 10 полях зрения 0-1, индекс Ki 67 ≤5%, G1) заключения сформулирован заключительный диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (атипичный карциноид) T1N2M0Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (типичный карциноид) T1N1M0.Центральный рак нижней доли правого легкого T1N2M0Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (атипичный карциноид) T3N2M0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Центральная нейроэндокринная опухоль нижней доли правого легкого (типичный карциноид) T1N1M0.

Обоснование

ИГХ: В опухолевых клетках выявлена тотальная экспрессия цитокератина 18, синаптофизина, фокальная экспрессия хромогранинаА, CD56 (N-CAM). В опухолевых клетках не обнаружена экспрессия цитокератина 20. Индекс мечения Ki-67 менее 1% опухолевых клеток. Иммунофенотип опухолевых клеток соответствует иммунофенотипу карциноидной опухоли. Индекс пролиферации опухолевых клеток соответствует индексу типичного карциноида. Заключение: Типичный карциноид Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_qsmgo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_323te[(2)]

Лечение

На основании данных ИГХ исследования операционного материала: морфологическая картина опухоли легкого соответствует диагнозу типичного карциноида с негативным ИГХ-статусом рецепторов соматостатина 2А типа и 5 типов пациенту показана

Отметьте все подходящие варианты.

гормонотерапияхимиотерапиятаргетная терапиялучевая терапия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

таргетная терапия

Обоснование

Таргетная терапия может использоваться в I линии лечения высокодифференцированных НЭО легких при отсутствии рецепторов к соматостатину. Клинические рекомендации по НЭО легкого 2018г , лекарственное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-04_4/[Практические рекомендации по лекарственному лечению нейроэндокринных опухолей лёгких и тимуса, 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-04_4/#3_1_2_Таргетная_терапия[(1)]

Лечение

Пациенту после выписки из стационара рекомендовано

Отметьте все подходящие варианты.

лучевое лечениелечение химиопрепаратамидинамическое наблюдение, КТ с внутривенным контрастированием через 3 месяцахимиолучевое лечение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

динамическое наблюдение, КТ с внутривенным контрастированием через 3 месяца

Обоснование

С целью раннего выявления прогрессирования заболевания с целью своевременного начала лекарственной терапии или выполнения хирургического лечения при операбельных опухолях Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), профилактика и динамическое наблюдение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#doc_5[(1)]

Вариатив

Отличие типичного карциноида от атипичного заключается в количестве митозов в 10 полях зрения

Отметьте все подходящие варианты.

<20<2>20<22

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Практические рекомендации по лекарственному лечению НЭО легких и тимуса 2018г, классификация и определение стадии https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-04_4/[Практические рекомендации по лекарственному лечению НЭО легких и тимуса] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-04_4/#1_КЛАССИФИКАЦИЯ_И_ОПРЕДЕЛЕНИЕ_СТАДИИ[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Центральный рак нижней доли правого легкого.

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз