Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 54 года, в настоящее время работает в горячем цеху металлургом, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 39,5°С, ночную потливость, резкую слабость, длительный сухой с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боль в грудной клетке, похудел за последние 6 месяцев на 8 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних 6 месяцев, отмечает ухудшение состояния с нарастанием вышеперечисленных симптомов
2 недели назад обратился к участковому врачу-терапевту, при обследовании в поликлинике была заподозрена пневмония, назначено лечение антибиотиками широкого спектра действия.
После 2 недель лечения отмечался незначительный клинический эффект: температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялись слабость, кашель периодически с прожилками крови, болезненность в грудной клетке слева, выраженная потливость, снижение аппетита.
Рентгенологическая картина в легких оставалась после лечения без динамики.
Направлен на прием к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту, данные характера туберкулиновой чувствительности в школьные годы были положительными, однако курсы химиопрофилактики не проходил, выявлялась наклонность к частым простудным заболеваниям.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил нерегулярно.
Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка.
Вредные привычки: курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголь - редко.
Проживает в 2х-комнатной квартире с супругой и дочерью 15 лет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 65 кг. Температура 37,2°С. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 17 в минуту.
При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в надключичном и межлопаточном пространствах слева.
При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка.
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм
Данные клинико-инструментальных методов исследования
Двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
КУМ обнаружены (3{plus})
Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ ({plus}) обнаружены
Посев на плотной питательной среде – в работе
Двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
ДНК МБТ обнаружена, исследование методом GeneXpert не установлена ЛУ к R.
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 6 мм
Общеклинический анализ мокроты
количество
скудная
цвет
белый
консистенция
вязкая
характер
слизисто-гнойная
примеси
отсутствуют
эпителий плоский (п/зр)
8-15
цилиндрический эпителий)
единичные (п/зр)
альвеолярные макрофаги (п/зр)
10-30
лейкоциты
20-40 в поле зрения
эритроциты
4-6 в п.зр.
эозинофилы
0-1
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
не обнаружен
альвеолярный эпителий
не обнаружен
волокна эластические
обнаружены
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Прочая флора
кокковая флора {plus}{plus}{plus}
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: слева в верхней доле определяется участок затемнения легочной ткани неправильной формы инфильтративного характера, неоднородной структуры, средней интенсивности с размытыми наружными контурами и участками просветления, видна «дорожка» к корню легкого.
В нижней доле левого легкого очаговые тени малой интенсивности. Тень левого корня подтянута вверх, уплотнена, содержит кальцинат
Компьютерная томография органов грудной полости
Определяется выраженная инфильтрация с распадом в S2 верхней доли левого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия
Обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
Обоснование
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3bnf3g[(1)]
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении{asterisk}{asterisk} (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_r64gc4[(1)]
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]
В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Кроме того, эти методы позволяют оценивать массивность бактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, т.к. микроскопические исследования проводятся на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_tt5nc6[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография органов грудной полости
обзорная рентгенография органов грудной клетки
фибробронхоскопия
Обоснование
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gpvlr6[(1)]
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
положительный
Обоснование
Положительный результат проб с АТР в стандартном разведении и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.]
Раздел 2.4.1. Иммунодиагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_rd53e2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфильтративный туберкулез
Обоснование
Диагноз поставлен с учетом давности туберкулезного инфицирования МБТ - туберкулиновая чувствительность в школьные годы была положительной, химиопрофилактику не получал . Выраженных симптомов интоксикации и кинических проявлений в виде повышения температуры до 39,5°С, ночной потливости, резкой слабости, длительного сухого кашля с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боли в грудной клетке, снижение массы тела за последние 6 месяцев на 8 кг. Относятся к группе риска - работает в горячем цеху металлургом. Часто страдает простудными заболеваниями и хроническим бронхитом, курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день.
Данных иммунодиагностики : реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – результат - папула 10 мм, проба с АТР – папула 6 мм.
Микроскопическое исследование мокроты люминесцентной микроскопии --КУМ обнаружены (3+). Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ (+) обнаружены. Молекулярно-генетическое исследование на ДНК МБТ, методом GeneXpert обнаружена, не установлена ЛУ к R.
По данным обзорной рентгенограммы - слева в верхней доле определяется участок затемнения легочной ткани неправильной формы инфильтративного характера, неоднородной структуры, средней интенсивности с размытыми наружными контурами и участками просветления, видна «дорожка» к корню легкого. КТ- исследование ОГП - выраженная инфильтрация с распадом в S2 верхней доли левого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия - обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
Раздел 1.5. Классификация заболеания или состояния
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке
Обоснование
Респираторная симптоматика включает в себя кашель, с мокротой или сухой, который может сопровождаться кровохарканьем, боль в грудной клетке. При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции развивается одышка.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
Раздел 1.6.Клиническая картина заболевания или состояния
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_j44fkf[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
распада и обсеменения; кровохарканье
Обоснование
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_amhvsn[(1)]
A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кровохарканье
Обоснование
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, представляет выделение с кашлем крови в виде прожилок в объеме, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение.
Кровохарканье, в отличие от кровотечения, не вызывает в организме больного изменений, характерных для любой значимой кровопотери
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_pb1s5n#paragraph_pb1s5n[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Обоснование
Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_bjgm47#paragraph_bjgm47[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лекарственно-чувствительный
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
Раздел 3.1 Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_rl7u7l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
Характеристика контингентов ГДН: больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. ГДН устанавливается при начале химиотерапии туберкулеза: при первичном выявлении туберкулеза, рецидиве туберкулеза при переводе из любой группы ГДН в случае наличии признаков активности и начале химиотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МЛУ
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину ) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя/
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
Раздел 3. Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
9
Обоснование
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.]
Раздел 3. Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7mugvt[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
