Нефрология - кейс 37

Правильный ответ:

• определение кислотно-щелочного состояния
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• общий анализ крови

Обоснование

Оценка кислотно-щелочного равновесия позволяет определить выраженность метаболического ацидоза, степень его компенсации и определения показаний для проведения заместительной почечной терапии. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_367a6t#paragraph_367a6t[(1)] У всех пациентов с установленным диагнозом ХБП С3-С5Д мы рекомендуем проведение необходимых лабораторных исследований частых системных осложнений дисфункции почек, связанных с повышенным риском неблагоприятных исходов и снижения качества жизни (анемии, МКН-ХБП, дизэлектролитемии, метаболического ацидоза, гиперурикемии, дислипипротеидемии) с целью их выявления, мониторирования и определения объема терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_4k5of6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#tab14[(2)]

Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные нарушения (дислипидемия, гиперурикемия, гипергликемия), уровень электролитов, определить концентрацию креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI). Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab14[(1)]

Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка (протеинурию), изменений мочевого осадка. Важнейшими клинико-лабораторными указаниями на заболевание почек являются мочевой синдром и, особенно, протеинурия. Изменения осадка мочи имеют значение не только для диагностики ХБП, но и, особенно, для распознавания причины либо характера поражения почек и выяснения нозологического диагноза заболевания Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=paragraph_ne9t45#paragraph_ne9t45[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=paragraph_iuf522#paragraph_iuf522[(2)] Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab14[(1)]

Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для выявления/исключения анемии, цитопении, воспалительных изменений. Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab14[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек
• электрокардиография

Обоснование

УЗИ почек и мочевых путей – универсальный первый этап обследования пациента с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ возможно описание формы, размера почек, соотношение коркового и мозгового вещества, выявления кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани. Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=paragraph_v0u1g4#paragraph_v0u1g4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_mnksr1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#paragraph_hklv6h[(2)] Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_27obeh#list_item_27obeh[(1)]

У пациентов ХБП с гиперкалиемией>5,5 ммоль/л требуется мониторирование электрокардиографических (ЭКГ) показателей для выявления характерных для гиперкалиемии изменений и своевременного начала лечения с целью предупреждения развития фатальных нарушений ритма. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Clin_guidlines_CKD/[Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Ассоциация нефрологов, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/index.html#list_item_cgvc0o[(1)] Изменения на ЭКГ по мере увеличения выраженности гиперкалиемии обычно прогрессируют в такой последовательности: появление высоких, узких и заостренных положительных зубцов Т (К+6-7 ммоль/л), укорочение интервала ОТ; расширение или отсутствие зубца Р, расширение комплекса QRS (К 7-8 ммоль/л); слияние комплекса QRS с зубцом Т синусоидальный QRST (К 8-9 ммоль/л); атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия фибрилляция (К 9 ммоль/л) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#paragraph_9vp1pn[(1)]

Правильный ответ:

• хронической почечной недостаточностью

Обоснование

У пациента с длительным анамнезом сахарного диабета 1 типа, с наличием микроангиопатических осложнений (ретино-, нейропатия), выявляется типичная для сахарного диабета картина поражения почек, характеризующаяся постепенно нарастающей протеинурией без изменения мочевого осадка и постепенно ухудшающейся функцией почек (гиперкреатининемия, снижение СКФ). В пользу хронической почечной недостаточности свидетельствуют давность выявления гиперкреатининемии и снижения СКФ, постепенное ухудшение этих показателей, а также наличие других проявлений хронической почечной недостаточности (артериальная гипертония, гиперкалиемия, анемия и т.д.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/index.html#list_item_mod9kf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/index.html#list_item_0qfa1g[(2)]

Правильный ответ:

• диабетическая нефропатия

Обоснование

Диабетическая нефропатия (ДН) развивается у 20-40% пациентов с СД 1, типично развитие при длительности заболевания более 10 лет, однако при неблагоприятных факторах возможно более раннее развитие. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP286/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых. 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP286/index.html#paragraph_13fh31[(1)] Диагностика ДН основывается на наличии у пациента с сахарным диабетом повышенной альбуминурии/протеинурии и/или снижении СКФ при отсутствии симптомов и признаков альтернативной почечной патологии. У данного пациента с длительным (более 20 лет) течением сахарного диабета 1 типа, с наличием диабетической ретинопатии, выявлена типичная картина поражения почек (протеинурия без активного мочевого осадка, постепенное формирование нефротического синдрома и снижение СКФ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/index.html#list_item_mod9kf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/index.html#list_item_0qfa1g[(2)]

Правильный ответ:

• фосфора, кальция, паратгормона, витамина D

Обоснование

Пациентам с ХБП С3-С5Д рекомендуется мониторирование и поддержание на целевом уровне показателей фосфора, кальция, витамина D, активности щелочной фосфатазы (общей/костно-специфической) для принятия решения о применении лечебных воздействий на минерально-костные нарушения, ассоциированные с ХБП https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_dnmhpj[(1)]

Правильный ответ:

• уровень ферритина

Обоснование

Базовое первичное клинико-лабораторное обследование должно включать определение следующих показателей: * концентрация Hb – для определения степени анемии; * эритроцитарные индексы (средний корпускулярный объем [MCV] и среднее содержание Hb [MCH]) – для выявления типа анемии; * количество ретикулоцитов (абсолютное) – для оценки активности эритропоэза; * концентрация ферритина в плазме (сыворотке) – для определения запасов железа; * количество железа, доступного для эритропоэза, оценивают путем измерения одного из следующих параметров: * насыщение трансферрина (%TSAT) в сыворотке * процентное соотношение гипохромных эритроцитов (HRC), * концентрация С-реактивного белка в сыворотке – для выявления воспалительной реакции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_nqonr9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_4orv7a[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#tab14[(3)]

Правильный ответ:

• показатель насыщения трансферрина

Обоснование

Насыщение трансферрина отражает количество железа, доступного для эритропоэза, этот показатель должен быть >20%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#tab14[(1)]

Правильный ответ:

• 10% раствора глюконата/хлорида кальция или 10 EД инсулина

Обоснование

У пациентов ХБП с гиперкалиемией >6,0 ммоль/л, с гиперкалиемией >5,5 ммоль/л с характерными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) или желудочковыми нарушениями ритма и проводимости рекомендуется незамедлительное проведение терапии для быстрого снижения калия крови и предупреждения/лечения жизнеугрожающих аритмий. Вводится глюконат кальция 10% - 30,0 мл или хлорид кальция 10% - 10,0 мл в/в болюсно, при необходимости проводится повторное введение. Возможно введение в/в 10 Ед инсулина, обычно его назначают вместе с 25-50 г в/в глюкозы; при наличии гипергликемии более 14 ммоль/л возможно введение инсулина без глюкозы. Если после в/венных инъекций гиперкалиемия не купирована и/или ее симптомы сохраняются, требуется проведение сеанса гемодиализа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_976ha3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#tab20[(2)]

Правильный ответ:

• бикарбоната натрия

Обоснование

Больным с ХБП С4-С5 (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) и концентрацией иона бикарбоната в сыворотке крови <20 ммоль/л рекомендована пероральная терапия бикарбонатом натрия для поддержания его концентрации в диапазоне 20-25 ммоль/л, профилактики осложнений метаболического ацидоза, а также ренопротекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_qbasse[(1)]

Правильный ответ:

• препараты железа

Обоснование

У пациентов с ХБП С3-С5 и анемией рекомендуется начать лечение препаратами железа при концентрации ферритина в сыворотке <100 мкг/л и/или насыщении трансферрина (TSAT) <20% с целью обеспечения достаточного для стимуляции эритропоэза пула железа (TSAT >20% и ферритин >100 и <500 мкг/л), увеличения или предупреждения дальнейшего снижения гемоглобина https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#paragraph_s5s8ln[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#paragraph_5j1bg3[(2)]

Правильный ответ:

• колекальциферол или активные метаболиты витамина D и их аналоги

Обоснование

У больных с ХБП С3-С5Д и признаками вторичного гиперпаратиреоза рекомендуется при недостаточности или дефиците 25(ОН)-витамина D обеспечить его оптимальный уровень (>30 нг/мл) назначением холекальциферола или аналогичных препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_ip0l3d[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#paragraph_u2jj42[(2)]

Правильный ответ:

• превентивное формирование постоянного сосудистого доступа для начала гемодиализа

Обоснование

Необходимо стремиться к превентивному формированию постоянного артерио-венозного (АВ) доступа для гемодиализа и избегать начала планового лечения диализом с временным доступом, поскольку последнее ассоциировано с увеличением рисков смерти и снижения качества жизни. Пациентам с ХБП рекомендуется планировать и формировать АВ-доступ для гемодиализа при снижении СКФ до уровня <30 мл/мин/1,73 м2с целью использования его при начале гемодиализа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_6hmavp[(1)]