Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
Жалобы
на
* тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье, усиливающиеся через 40-60 минут после еды (чаще после приёма обильной, жирной, жареной пищи и алкоголя), с иррадиацией в спину,
* отрыжку воздухом, изжогу, тошноту, вздутие живота,
* кашицеобразный стул до 5-6 раз в сутки с кусочками непереваренной пищи,
* сухость во рту, прогрессирующее похудание (за последний год похудел на 8 кг).
Анамнез заболевания
* Длительное время злоупотребляет алкоголем, 7 лет назад стали беспокоить вышеописанные боли, которые носили интермиттируюший характер и уменьшались при приёме обезболивающих. За медицинской помощью не обращался.
* В течение последнего года интенсивность и продолжительность болей значительно прогрессировали, присоединились изжога, тошнота, метеоризм, нарушения стула, потеря веса. Обратился в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (30 сигарет в день), в течение последних 20 лет злоупотребляет алкоголем.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,8°C. Пониженного питания, рост – 173 см, масса тела – 54 кг, ИМТ=18,0 кг/м². Гипотрофия скелетной мускулатуры. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не пальпируются, отёков нет. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 68 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Язык подсушен. Живот вздут, при пальпации определяется умеренная болезненность в области эпигастрия и левого подреберья. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптомов раздражения брюшины нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|4,6
|м.{nbsp} 4,4-5,0
ж.{nbsp} 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|134
|м.{nbsp} 130-160
ж.{nbsp} 120-140
|Гематокрит (HCT),%
|45
|м.{nbsp} 39-49
ж.{nbsp} 35-45
|Цветовой показатель (ЦП)
|0,83
|0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)
|84
|80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)
|28
|26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл
|35,4
|32,0-37,0
|Ретикулоциты (RET), ‰
|10
|2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|210
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|7,6
|4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|4
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|58
|47-72
|Эозинофилы, %
|2
|1-5
|Базофилы, %
|0
|0-1
|Лимфоциты, %
|34
|19-37
|Моноциты, %
|2
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|15
|м.{nbsp} 2-10
ж.{nbsp} 2-15
|====
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 57 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 28 | 35-50 | г/л |
| Креатинин | 54 | 44-125 | мкмоль/л |
| Мочевина | 5,2 | 3,1-10,9 | ммоль/л |
| Общий билирубин | 25 | 5-21 | мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 12 | 0-5 | мкмоль/л |
| Непрямой билирубин | 13 | 5-21 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 3,9 | 3,1-5,2 | ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 122 | 53-128 | Ед/л |
| Гаммаглютамат
транспептидаза | 41 | 7-42 | Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза | 45 | 10-40 | Ед/л |
| Аспартатаминотрансфераза | 41 | 15-40 | Ед/л |
| α-амилаза | 129 | 28-100 | Ед/л |
| Липаза | 84 | 8-78 | Ед/л |
| Калий | 4,9 | 3,4-5,3 | ммоль/л |
| Глюкоза | 11 | 4,0-6,1 | ммоль/л |
Копрограмма
[options="header", cols="6,5,5"]
|====
|Показатель |Результат |Норма
|Количество |380 г/сутки |100-250 г/сутки
|Консистенция |мазевидная |оформленный
|Форма |неоформленный |цилиндрическая
|Запах |резкий |нерезкий
|Цвет |с серым оттенком |коричневый
|Реакция |нейтральная |нейтральная/
слабощелочная
(pH 6,5-7,5)
|Кровь |нет |нет
|Слизь |нет |нет
|Остатки непереваренной пищи |{plus}{plus}{plus} |нет
|Реакция на кровь |отрицательная |отрицательная
|Реакция на стеркобилин |положительная |положительная
|Реакция на билирубин |отрицательная |отрицательная
3+|*Микроскопическое исследование*
|Мышечные волокна с исчерченностью/неисчерченные |{plus}{plus}{plus}/{plus} |единичные/в небольшом количестве
|Соединительная ткань |нет |нет
|Жир нейтральный |{plus}{plus}{plus} |нет
|Жирные кислоты |нет |нет
|Растительная клетчатка |единичн. |в небольшом количестве
|Крахмал внутриклеточный |нет |нет
|Слизь |нет |нет
|Эпителий: цилиндр./плоский |нет |в небольшом количестве
|Лейкоциты |нет |единичные
|Эритроциты |нет |нет
|Яйца глист |нет |нет
|====
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Роста микроорганизмов не обнаружено.
Реакция Видаля
Реакция Видаля – отрицательная.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень не увеличена. Поджелудочная железа неоднородной структуры за счёт гипо- и гиперэхогенных очагов, немногочисленных кальцификатов, неравномерное расширение главного панкреатического протока, размеры головки незначительно увеличены до 32 мм, в области головки визуализируется округлое анэхогенное образование с чёткими контурами 3 мм в диаметре (киста). Свободной жидкости в брюшной полости нет.
