Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С., 15 лет школьница обратилась к участковому фтизиатру.
Жалобы
Жалуется на слабость, ухудшение аппетита, периодическое откашливание светлой слизистой мокроты в небольшом количестве, познабливание с повышением температуры тела по вечерам до 37,3 – 37,8ºС, повышенную потливость во сне и при незначительной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Две недели назад температура тела поднялась до 39,5ºС, появился кашель с отделением слизистой мокроты, нерезкие боли в правой половине грудной клетки, головная боль.
По рекомендации «знакомого» бабушка больной пролечила пациентку в домашних условиях в течение 10 дней цефтриаксоном внутримышечно с применением жаропонижающих средств, настоев отхаркивающих трав и поливитаминов.
От проводимой терапии эффекта не наблюдалось.
Вызвали участкового врача.
При флюорографическом исследовании органов грудной клетки были выявлены изменения.
Пациентка направлена в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально.
Место жительства: Проживает вместе с матерью и бабушкой пенсионного возраста в однокомнатной квартире.
Вакцинация: вакцинирована в роддоме, имеется один поствакцинальный рубчик диаметром 5 мм. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л: в возрасте 1 года – папула 10 мм, 2 лет – 8 мм, 3 лет – 4 мм, 4 – 5 лет – гиперемия, 6 лет – папула с везикулой 12 мм.
Проведенные в этом возрасте анализы клинического минимума и обзорная рентгенография органов грудной клетки патологических изменений не выявили.
Больная в течение месяца принимала с профилактической целью изониазид из расчёта 10 мг на 1 кг массы тела. В последующие годы туберкулиновые реакции на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л – нормергические, Диаскинтест – отрицательный.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура 37,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Грудная клетка – правильной формы. Справа над остью лопатки усилено голосовое дрожание, укорочение перкуторного лёгочного звука, при аускультации после покашливания на вдохе выслушиваются влажные средне-пузырчатые хрипы. ЧДД 18 в 1 мин.
Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 90 в 1 мин., АД - 100/60 мм. рт. ст.
Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 2 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Показатель
Min
Max
Результат
Гематокрит
31
44
35
%
Гемоглобин
120
150
111
г/л
Эритроциты
4,1
4,26
3,82
Млн/мкл
Тромбоциты
156
408
230
Тыс/мкл
Лейкоциты
4,5
13
10,4
Тыс/мкл
Нейтрофилы
60
%
палочкоядерные
1
5
11
%
сегментоядерные
45
60
64
%
Лимфоциты
25
40
11,4
%
Моноциты
0
13
18
%
Базофилы
0
1
0
%
Эозинофилы
0,5
5
2
%
СОЭ
2
10
27
мм/ч
Общий анализ мочи
Клинический анализ мочи: удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.
Исследование мокроты на КУМ методом световой микроскопии
Люминесцентная микроскопия № 3: КУМ(+) обнаружена
Исследование глюкозы крови
Глюкоза крови – 4,1 ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
КТ органов грудной клетки, рентгенограмма
КТ органов грудной клетки, рентгенограммаКТ органов грудной клетки, рентгенограммаКТ органов грудной клетки, рентгенограммаКТ органов грудной клетки, рентгенограмма
{nbsp}
На серии срезов мультиспиральной компьютерной томограммы в правом лёгочном поле определяется тень треугольной формы, занимающая весь задний сегмент с основанием на грудной клетке и вершиной у корня легкого. Нижняя граница тени четкая, верхняя - расплывчатая, постепенно переходящая в здоровую легочную ткань. В структуре тени – участок просветления, в S1, S3, S6, S10 сегментах правого и S3, S6 левого лёгкого - мелкоочаговые тени высокой и средней степени интенсивности.
Диагностическая проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении
диаскинтест- папула 17 мм
Проба Манту с 2 ТЕ
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула 21 мм
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование мокроты на КУМ методом световой микроскопии
общий анализ крови
общий анализ мочи
Обоснование
Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях муниципального уровня.
Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/]
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организация, стр. 26.
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы… в анализе крови могут быть умеренные проявления в виде снижение гемоглобина, лейкоцитоза, лимфопении.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2020 г. Раздел 2. Диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2020 г.]
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ мочи. В анализе мочи может определяться белок, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2020 г. Раздел 2. Диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2020 г.]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диагностическая проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении
проба Манту с 2 ТЕ
КТ органов грудной клетки, рентгенограмма
Обоснование
Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.В медицинских организациях муниципального уровня. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/]
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 26.
Проба Манту с 2 ТЕ применяется для проведения не только массовой, но и индивидуальной иммунодиагностики. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/]
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 23.
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография … Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются…обзорная рентгенография органов грудной клетки. Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/]
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 17, 26.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Инфильтративный туберкулез (перисциссурит) верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
Обоснование
Диагноз поставлен на основании жалоб: слабость, ухудшение аппетита, периодическое откашливание светлой слизистой мокроты в небольшом количестве, познабливание с повышением температуры тела по вечерам до 37,3 – 37,8º С, повышенную потливость во сне и при незначительной физической нагрузке. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула 21 мм. Диаскинтест- папула 17 мм, свидетельствует о наличие в организме вирулентных штаммов МБТ. На серии срезов мультиспиральной компьютерной томограммы в правом лёгочном поле определяется тень треугольной формы, занимающая весь задний сегмент с основанием на грудной клетке и вершиной у корня легкого. Нижняя граница тени четкая, верхняя - расплывчатая, постепенно переходящая в здоровую легочную ткань. В структуре тени – участок просветления, в S1, S3, S6, S10 сегментах правого и S3, S6 левого лёгкого - мелкоочаговые тени высокой и средней степени интенсивности. Метод ПЦР- обнаружены ДНК МБТ чувствительные к H.R.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, амилоидоз, свищи
Обоснование
Осложнения туберкулеза: Легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулёза проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются наличием затемнения легочного поля.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 406.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_M. tuberculosis_
Обоснование
Mycobacterium tuberculosis complex включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum. Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.2.1.Этиология
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
первый
Обоснование
Первый режим химиотерапии назначается всем больным с бактериовыделением с установленной чувствительностью к рифампицину и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/]
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 35.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Обоснование
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол используются при лечении больных туберкулёзом по I режиму химиотерапии
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/]
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 35.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты
Обоснование
Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- С. 451-457.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
Длительность фазы продолжения по I режиму химиотерапии составляет не менее 4 месяцев
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II
Обоснование
Пациентка является бактериовыделителем, но проживает в благоустроенной квартире без детей и подростков
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IV A
Обоснование
В IV (А) группе диспансерного наблюдения относятся лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом по месту жительства (месту пребывания), месту работы или учебы,
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]
https://base.garant.ru/72275106/[https://base.garant.ru/72275106/]
Приказ МЗ РФ от 13.03.2019 N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулёза, а также с лицами с подозрением на туберкулёз и излеченными от туберкулёза» Приложение №3, стр. 8.
Показать разбор решения
Диагноз
Инфильтративный туберкулез (перисциссурит) верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
