+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 317

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент В. 72 лет, обратился к врачу-терапевту.

Жалобы

Кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, периодически с прожилками алой крови, одышка смешанного типа при обычной физической нагрузке, общая слабость, быстрая утомляемость

Анамнез заболевания

Пациент в течение 20 лет курил по 1 пачке сигарет в день, на фоне чего отмечал кашель по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты. В течение последних 5 лет стал отмечать появление и постепенное нарастание одышки смешанного типа при незначительных физических нагрузках, периодическое появление кашля со слизисто-гнойной мокротой, повышенную утомляемость. Самостоятельно принимал отхаркивающие препараты со временным эффектом. В течение последнего месяца отметил появление надсадного кашля в ночное время с прожилками алой крови в мокроте, общую слабость, в связи с чем обратился к врачу

Анамнез жизни

* курит по 1 пачке сигарет в день, на протяжении 20 лет, алкоголем не злоупотребляет * профессиональные вредности: работал военнослужащим (отмечал периодический контакт с неионизирующим излучением в течение 5 лет) * аллергических реакций не было * наследственность не отягощена * перенесенные заболевания: в течение последних 2 лет трижды перенес тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. ИМТ-27 кг/м2. Кожные покровы обычного цвета, чистые, повышенной влажности, температура тела 36,90 С. Отмечается утолщение концевых фаланг пальцев кисти по типу «барабанные палочки». Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД - 22 в мин. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно над легкими – определяется коробочный звук, справа в верхних отделах – притупление перкуторного звука. При аускультации - дыхание жесткое, справа в верхних отделах ослабленное, рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы в небольшом количестве. Пульс 84 в мин., АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

ПоказательРезультатРеференсные интервалы
Гемоглобин г/л110130-160
Эритроциты х 10^12^/л3,73,7-4,7
Лейкоциты х10^9^ /л8,24,5-10
Сегментоядерные %65%47-72
Палочкоядерные %5%1-5
Эозинофилы %3%0-5
Лимфоциты %27%18-40
Моноциты %3%2-9
Тромбоциты х10^9^/л380180-320
СОЭ мм/ч421-15

Биохимический анализ крови

ПоказательРезультатРеференсные интервалы
АЛТ МЕ/л390-41
АСТ МЕ/л290-40
ЛДГ Ед/л220135-225
глюкоза ммоль/л5,34,1-6,1
холестерин ммоль/л4,12,9-5,2
билирубин общий мкмоль/л180-21
креатинин мкмоль/л9962-106
мочевина ммоль/л6,33-8
общий белок мг/л6864-83
С-реактивный белок мг/л1040-5

Коагулограмма

ПоказательРезультатРеференсные интервалы
протромбиновый индекс %11080-105
фибриноген г/л4,52-4
МНО0,80,8-1,25
Д-димер нг/мл900менее 243

Общий анализ мочи

ПоказательРезультатРеференсные интервалы
цветсоломенно-желтыйот светло-желтого до янтарно-желтого
относительная плотность10151010-1022
рН5,85,5-7,0
белок0отсутствует
лейкоциты в поле зрения20-5
эритроциты в поле зрения00-2
цилиндры в поле зрения0отсутствуют
бактерии0отсутствуют

Общий анализ мокроты

Количество – 10 мл, цвет – желто-зеленый, характер – слизистый, лейкоциты – 30- 40 в п/зр, эритроциты – 50 в п/зр, плоский эпителий – 5, альвеолярный эпителий – единичный в п/зр.

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки

Определяется ателектаз переднего сегмента верхней доли правого легкого

Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием

Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием
Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием

teleradiologia.ru Отсутствует визуализация просвета правого верхнедолевого бронха, определяется ателектаз верхней доли и опухолевое образование, которое является причиной ателектаза

Фибробронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием

Фибробронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием
Фибробронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием

Определяется опухоль в правом верхнедолевом бронхе, частично суживающая просвет, с распространением на сегментарный бронх с полной его обструкцией

Фибробронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием
Фибробронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием

med-books.info При гистологическом исследовании – картина плоскоклеточного умеренно-дифференцированного рака

Результаты

Остеосцинтиграфия костей скелета

Отмечается равномерное распределение РФП (Tc99m), очагов повышенной гиперфиксации не выявлено. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены Печень в размерах не увеличена, контуры ровные, структура однородная, воротная вена 11 мм, холедох не расширен. Поджелудочная железа повышенной эхогенности, диффузно неоднородная. Почки и надпочечники – без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биохимический анализ крови
  • клинический анализ крови
  • коагулограмма
  • общий анализ мочи

Обоснование

При лабораторной диагностике рака легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/[Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И. Практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10) – 03] https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/#list_item_ul7nov[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/[Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/#list_item_5i168c[(1)]

При лабораторной диагностике рака легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/[Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И. Практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10) – 03] https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/#list_item_4viupf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/[Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/#list_item_h53fp0[(1)]

При лабораторной диагностике рака легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/[Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/#list_item_idud5v[(1)]

При лабораторной диагностике рака легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/[Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/#list_item_qgr817[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рентгенографию органов грудной клетки
  • фибробронхоскопию с биопсией и гистологическим исследованием
  • компьютерную томографию органов грудной клетки с контрастированием

Обоснование

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака легкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчетливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/[Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И. Практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10) – 03] https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/#list_item_d8dt0n[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/[Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/#list_item_47oq0u[(1)]

Бронхологическое исследование c биопсией и гистологическим исследованием относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/[Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И. Практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10) – 03] https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/#list_item_6kc32j[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/[Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/#list_item_cmflqu[(1)]

Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/[Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И. Практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10) – 03] https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/#list_item_d8dt0n[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/[Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/#list_item_47oq0u[(1)]

План обследования

С целью выявления регионарных и отдаленных метастазов при раке легкого, помимо выполнения УЗИ шейных, надключичных лимфатических узлов и органов брюшной полости, пациенту целесообразно выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • остеосцинтиграфию костей скелета

Обоснование

С целью выявления регионарных и отдаленных метастазов, применяются дополнительные методы диагностики: УЗИ печени, надпочечников, забрюшинного пространства, шейно-надключичных зон, радионуклидное исследование костей скелета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/[Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И. Практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10) – 03] https://library.mededtech.ru/rest/documents/melko2020/#list_item_8576ls[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/[Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/#list_item_1smj86[(1)]

Диагноз

Учитывая данные анамнеза, объективных, лабораторных и инструментальных методов обследования больному можно установить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Центральный плоскоклеточный умеренно-дифференцированный рак верхнедолевого бронха правого легкого Т2 N0 M0. Осложнение: ателектаз переднего сегмента верхней доли правого легкого. Нормохромная анемия легкой степени

Обоснование

Постепенное начало заболевание с прогрессированием бронхитического, бронхообструктивного синдромов, присоединением кровохарканья, анемии; физикальные признаки (признаки ателектаза верхней доли правого легкого и синдром бронхиальной обструкции); данные рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии, фибробронхоскопии (признаки центрального рака верхней доли правого легкого); результаты биопсии, подтверждающие наличие плоскоклеточного умеренно-дифференцированного рака верхне-долевого бронха Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_0u1hks#paragraph_0u1hks[(1)]

Диагноз

Для центрального рака легких II стадии (Т2), согласно современной классификации TNM, характерно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • поражение главного бронха (опухоль размером 3-5 см), сопровождающееся ателектазом или пневмонитом

Обоснование

Т2 — периферическая опухоль более 3 см, но не более 7 см, или прорастающая в висцеральную плевру, а также центральный рак с поражением главного бронха дистальнее 2 см от киля бифуркации трахеи (carina trachealis), сопровождающийся ателектазом или пневмонитом, но не всего легкого * Т2а — опухоль более 3 см, но не более 5 см; * Т2b — опухоль более 5 см, но не более 7 см https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30/index.html#paragraph_ns32vk[(1)]

Диагноз

Наиболее ранними симптомами центрального рака легкого являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • кашель и кровохарканье

Обоснование

При центральном раке легкого в самом начале развития опухоли у 80-90% больных рефлекторно возникает кашель и у 50% пациентов - кровохарканье https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30/index.html#paragraph_2qt6ng[(1)] Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. C.219-242. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_q5lroq#paragraph_q5lroq[(1)]

Диагноз

Центральный рак легкого характеризуется поражением главного, промежуточного, сегментарного, а также

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • долевого бронха

Обоснование

Центральный рак легкого характеризуется поражением главного, промежуточного, сегментарного, а также долевого бронха https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30/index.html#paragraph_j02fko[(1)]

Лечение

При лечении больных немелкоклеточным раком легкого II a стадии эффективными считают

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хирургический метод, лучевую терапию, полихимиотерапию

Обоснование

Для лечения больных немелкоклеточным раком применяют хирур-гический метод, лучевую терапию и полихимиотерапию https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/[Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nemelkoklet2020/#paragraph_4tmi6m[(1)]

Лечение

При ранней форме центрального немелкоклеточного рака легкого (Т1N0M0) основным методом лечения, при отсутствии функциональных противопоказаний является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хирургический (лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией)

Обоснование

Cтандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомию, билобэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30/index.html#paragraph_t8nt2c[(1)]

Лечение

Функциональными противопоказаниями к хирургическому лечению рака легкого являются сердечная недостаточность II-III степени, выраженные печеночная или почечная недостаточность, а также декомпенсация дыхания и снижение показателей внешнего дыхания менее _____ % должных величин

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 40

Обоснование

Функциональными противопоказаниями к хирургическому лечению рака легкого являются сердечная недостаточность II-III степени, вы-раженные печеночная или почечная недостаточность, декомпенсация дыхания и снижение показателей внешнего дыхания менее 40% должных величин. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_e593dq#paragraph_e593dq[(1)]

Вариатив

К паранеопластическим синдромам рака легкого помимо ревматоидоподобных состояний и рецидивирующих тромбофлебитов относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гиперпродукция гормонов (АКТГ, ПТГ, эстрогенов, серотонина)

Обоснование

У 10% пациентов с раком легкого обнаруживаются паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции АКТГ, АДГ, ПТГ, эстрогенов, серотонина) Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_699u2d#paragraph_699u2d[(1)]

Вариатив

Медленнее всего развивается и имеет более благоприятный прогноз новообразование легкого типа +__________________________+ рак

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дифференцированный плоскоклеточный

Обоснование

Медленнее всего развивается дифференцированный плоскоклеточный или железистый рак, быстрее — недифференцированный (мелкоклеточный, крупноклеточный). Недифференцированные формы рака легкого характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным, а также ранним гематогенным метастазированием. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_ufcfmp#paragraph_ufcfmp[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Центральный плоскоклеточный умеренно-дифференцированный рак верхнедолевого бронха правого легкого Т2 N0 M0. Осложнение: ателектаз переднего сегмента верхней доли правого легкого. Нормохромная анемия легкой степени

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации