Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 62

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В фельдшерско-акушерский пункт (стационар I уровня) обратилась первобеременная 24 лет со сроком беременности 29 недель 4 дня.

Жалобы

На обильные жидкие выделения из влагалища.

Анамнез заболевания

Вышеуказанные жалобы появились в течение последнего часа. Пациентка состоит на учете в женской консультации, последний визит в сроке 25 недель

Анамнез жизни

*Соматический анамнез:* Детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ - редко. Хронические заболевания отрицает. *Гинекологический анамнез:* не отягощен *Акушерский анамнез:* I беременность – данная, наступила самопроизвольно. *Течение беременности:* срок беременности определен по menses Беременность до настоящего времени протекала без осложнений, скрининг 1-го триместра – низкий риск, ультразвуковой скрининг 2 триместра – ВПР плода не выявлено. Прием препаратов: йодомарин 250 мкг/сут по настоящее время. Общая прибавка массы тела за беременность 4 кг. По данным УЗИ: Один живой плод в головном предлежании, продольном положении. Предполагаемая масса плода 1800г. Фето-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы. Количество околоплодных вод - маловодие

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 54 кг. АД 115/70 мм.рт.ст., PS 85 уд/мин, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, t тела 36.7°С. Живот в доступных пальпации отделах – безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Матка при пальпации возбудима. Шевеления плода ощущает. Пельвиометрия: D. spinarum 26 см, D. сristarum 28 см, D. trochanterica 31 см, С. еxterna 19 см.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови: С-реактивный белок

Параметр	Значение	Ед. измерения	Норма
Общий белок	41.1	г/л	62 - 83
Глюкоза (в сыворотке)	4.0	ммоль/л	3,9 - 6,4
Мочевина	4.0	ммоль/л	1,7 - 8,3
Креатинин	63.1	мкмоль/л	53 - 97
Билирубин общий	7.8	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	1.9	мкмоль/л	0 - 5,5
АЛТ	13.4	Ед/л	0 - 40
АСТ	17.6	Ед/л	0 - 40

С- реактивный белок 4,10 (норма 0-5)

Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула)

Параметр	Результат	Ед изм	Норма
Лейкоциты / WBC	8.76	10^9^/L	3,8 - 9,7
Эритроциты / RBC	4.38	10^12^/L	3,8 - 4,7
Гемоглобин / HGB	125	g/L	117 - 145
Гематокрит / HCT	0.369	L/L	0,34 - 0,45
Средний объём эритроцита / MCV	84.2	fL	78 - 100
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	28.5	pg	27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	33.9	g/dL	31 - 37
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	41.3	fL	35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	13.6	%	11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT	194	10^9^/L	150 - 400
Анизоцитоз тромбоцитов / PDW	15.4	fL	5 - 30
Средний объём тромбоцита / MPV	11.9	fL	9,4 - 12,3
Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR	37.9	%	13 - 43
Тромбокрит / PCT	0.23	%	0,1 - 0,4
Незрел. гран. (отн) / IG%	0.2	%	0 - 0,9
Нейтрофилы (отн) / NEUT%	71.6	%	42 - 75
Лимфоциты (отн) / LYMPH%	19.8	%	18 - 42
Моноциты (отн) / MONO%	5.6	%	2 - 11
Эозинофилы (отн) / EO%	0.7	%	0 - 5
Базофилы (отн) / BASO%	0.3	%	0 - 1
Незрел. гран. (абс) / IG#	0.02	10^9^/L	0 - 0,1
Нейтрофилы (абс) / NEUT#	5.60	10^9^/L	1,8 - 7,7
Лимфоциты (абс) / LYMPH#	1.39	10^9^/L	1 - 4
Моноциты (абс) / MONO#	0.66	10^9^/L	0,09 - 0,8
Эозинофилы (абс) / EO#	0.08	10^9^/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс) / BASO#	0.03	10^9^/L	0 - 0,15

Анализ мочи по Нечипоренко

Параметр	Значение	Норма
Лейкоциты	2500	до 4000
Эритроциты	700	до 1000
Реакция мочи	кислая
Бактерии	не обнаружены	не обнаружены
Цилиндры	не обнаружены	не обнаружены

Исследование не имеет диагностического значения в данной клинической ситуации.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

маркеры преэклампсиибиохимический анализ крови: С-реактивный белоканализ мочи по Нечипоренкоклинический анализ крови (лейкоцитарная формула)общий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови: С-реактивный белок
клинический анализ крови (лейкоцитарная формула)

Обоснование

Объем лабораторного обследования: • посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам - при первом осмотре в зеркалах; • общий анализ крови - лейкоциты, формула — 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции; • определение С-реактивного белка в крови, как предиктора хориоамнионита; • оценка состояния плода - УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2-3 дня. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_uf2rnk[(1)]

Диагноз

У данной пациентки предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Дородовое излитие околоплодных водУгрожающие очень ранние преждевременные родыУгрожающие ранние преждевременные родыБактериальный вагинит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Дородовое излитие околоплодных вод

Обоснование

Маловодие по данным УЗИ в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз дородового излития околоплодных вод. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#1_4_span_class_underline_Особенности_кодирования_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_по_Международной_статистической_классификации_болезней_и_проблем_связанных_со_здоровьем_span[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#strong_span_class_underline_Критерии_установления_диагноза_span_strong[(2)]

Диагноз

Учитывая гестационнный срок и состояние беременной, согласно карте маршрутизации, родоразрешение показано в

Отметьте все подходящие варианты.

городском клиническом родильном домеродильном отделении многопрофильной больницыобластном перинатальном центрефельдшерско-акушерском пункте

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

областном перинатальном центре

Обоснование

При поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи: а) первая группа - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача акушера-гинеколога; б) вторая группа - акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилизированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии- реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных; в) третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи; г) третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_cgjvgd[(1)]

Лечение

Использование токолиза у данной пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

возможно с целью предупреждения развития регулярной родовой деятельностиневозможно, учитывая преждевременное излитие околоплодных водневозможно, учитывая срок беременности менее 33 полных недельвозможно на период перевода в стационар III уровня

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

возможно на период перевода в стационар III уровня

Обоснование

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Профилактическое использование токолитиков неэффективно Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_7i1525[(1)]

Лечение

При решении о выжидательной тактике показана госпитализация данной пациентки в

Отметьте все подходящие варианты.

отделение реанимации и интенсивной терапииродильное отделение при многопрофильной больницеотделение патологии беременностидневной стационар при многопрофильной больнице

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отделение патологии беременности

Обоснование

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_3j5fk8[(1)]

Лечение

Выжидательная тактика у данной пациентки возможна до срока +_____+ недель беременности

Отметьте все подходящие варианты.

36343537

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Выжидательной тактики придерживаются до 34 недель. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/[ Клинические рекомендации (протокол лечения) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/#paragraph_f9vekf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_3j5fk8[(1)]

Лечение

При выборе выжидательной тактики у данной пациентки в листе наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа необходимо отражать

Отметьте все подходящие варианты.

артериальное давлениетемпературу телаабсолютное число лейкоцитовотносительное число нейтрофилов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

температуру тела

Обоснование

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа: - температуры тела; - пульса; - ЧСС плода; - характера выделений из половых путей; - родовой деятельности. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/[ Клинические рекомендации (протокол лечения) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/#paragraph_5ks61g[(1)]

Лечение

У данной пациентки при дородовом излитии околоплодных вод антибактериальную профилактику следует начать

Отметьте все подходящие варианты.

с началом родовой деятельностив послеродовом периодесразу после постановки диагнозапосле получения результатов посевов отделяемого из влагалища

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сразу после постановки диагноза

Обоснование

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сутками). Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/[ Клинические рекомендации (протокол лечения) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/#paragraph_vvg6gs[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_70usr6[(1)]

Лечение

Использование атосибана в качестве токолитика у данной пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

невозможно, учитывая преждевременное излитие околоплодных вод и срок беременности менее 30 недельвозможно, на период перевода в акушерский стационар III уровнявозможно, только на период до срока беременности в 34 недели 6 днейневозможно, учитывая срок беременности менее 33 полных недель

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

возможно, на период перевода в акушерский стационар III уровня

Обоснование

Основными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов окситоцина являются: • срок беременности <24 или >33 полных недель; • преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед; задержка роста и/или признаки его дистресса; • маточное кровотечение; • тяжелая преэклампсия; • внутриутробная смерть плода; • подозрение на внутриматочную инфекцию; • предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; • любые другие состояния, которые касаются как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/[ Клинические рекомендации (протокол лечения) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/#paragraph_cltdf9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_6k2tup[(1)]

Лечение

Болюсная доза магния сульфата, при использовании в качестве нейропротектора у данной пациентки, составляет +________+ г/час

Отметьте все подходящие варианты.

6-81-35-63-5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Болюсная доза магния сульфата составляет 5-6 г/час. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_ehjmvf#paragraph_ehjmvf[(1)] Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_62sep2[(1)]

Вариатив

Для постановки данной пациентке диагноза хориоамнионит необходимо наличие

Отметьте все подходящие варианты.

брадикардии у плода (> 100 уд/мин)маловодия (индекс амниотической жидкости ˂ 5)гипотонии у матери (АД ˂ 90/60 мм.рт.ст.)лихорадки у матери (выше 38°С)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лихорадки у матери (выше 38°С)

Обоснование

Признаки хориоамнионита: • лихорадка матери (выше 38°С); • тахикардия плода (> 160 уд/мин); • тахикардия матери (> 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными; • выделения из влагалища с гнилостным запахом; • повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции). Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/[ Клинические рекомендации (протокол лечения) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/#paragraph_f3b3t6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_ap23gv[(1)]

Вариатив

При развитии хорионамнионита, оптимальная тактика ведения данной пациентки состоит в

Отметьте все подходящие варианты.

индуцированном родоразрешении через естественные родовые путидинамическом наблюдении за состоянием беременной и плодаоперативном родоразрешении путем кесарева сеченияпролонгировании беременности и использованием антибактериальной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

оперативном родоразрешении путем кесарева сечения

Обоснование

Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/[ Клинические рекомендации (протокол лечения) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prejdevremennierodi_2013_7/#paragraph_ruhmpq[(1)] Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_3h3aei#paragraph_3h3aei[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Дородовое излитие околоплодных вод

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Дородовое излитие околоплодных вод