Фтизиатрия - кейс 64

Правильный ответ:

• контакт с больным туберкулезом отцом, постепенное развитие заболевания, отсутствие вакцинации БЦЖ

Обоснование

При сборе анамнеза у детей с жалобами, подозрительными на туберкулез, рекомендуется врачу выяснять наличие контакта с больным туберкулезом (родственники, соседи, друзья и т.д.); уточнить социальный статус семьи, таким образом выявить очаг инфекции или предположить возможность контакта и заражения ребенка МБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.1. Жалобы и анамнез https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_73c4r9[(1)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется проведение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии легких (КТ) для установления или исключения заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nc10hp[(1)]

Правильный ответ:

• микробиологическое исследование мокроты методом посева на плотные и жидкие питательные среды
• микробиологическое исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии

Обоснование

Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_0hchju[(1)]

Пациентам с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуется проведение как минимум двукратного проведения микроскопического исследования мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_a8fr65[(1)] Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_q2ni1h[(2)]

Правильный ответ:

• Первичный туберкулезный комплекс правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: контакта с отцом, больным туберкулезом МБТ (+), лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину; симптомов интоксикации и клинических проявлений ( слабость, потливость, быструю утомляемость, покашливание), отсутствие вакцинации при рождении ( отказ родителей); данных иммунодиагностики – положительных реакций Манту и гипергического результата теста с АТР; проживание в очаге туберкулезной инфекции; рентгенологических данных - отмечается расширение тени корня правого легкого и участок затемнения негомогенного характера, средней интенсивности с нечеткими краями расположенный в проекции средней доли правого легкого; изменений в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и эозинофилия, ускорение СОЭ). Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_el4ga1[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ/РУ-ТБ) пациентам с установленной ЛУ возбудителя к изониазиду и/или рифампицину (HR; R) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_olm76m[(1)] Критериями высокого риска МЛУ ТБ у детей считают: заболевшие из достоверного контакта с больным туберкулезом с МЛУ-ТБ (МЛУ МБТ у вероятного источника заражения должно быть документировано https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_tmba7i[(2)]

Правильный ответ:

• двукратно

Обоснование

Рекомендуется в комплексе лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций): микробиологическое (культуральное) исследование смыва с бронхов или бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии (_Mycobacterium spp_ о на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_q7aj9r[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид

Обоснование

Рекомендуется пациентам с туберкулезом по РХТ МЛУ ТБ при известной устойчивости к изониазиду и рифампицину и неизвестной чувствительности МБТ к другим препаратам назначать схему лечения не менее, чем из четырех ПТП с вероятной высокой эффективностью: левофлоксацин/моксифлоксацин,бедаквилин, линезолид, циклосерин/теризидон и/или протионамид/этионамид. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1.3 Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_9f74l6[(1)] Рекомендуется при коротком режиме химиотерапии МЛУ ТБ использовать бедаквилинсодержащие схемы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_3e7q56[(2)] Рекомендуется** назначение бедаквилина, (способ применения, доза препарата бедаквилин, длительность применения у детей фторхинолона в составе всех режимов химиотерапии МЛУ туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_sk7lmi[(3)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Рекомендуется для пациентов с МЛУ-ТБ при длительном режиме химиотерапии фазу интенсивной терапии проводить в течение 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1.3 Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nho4mu[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин, линезолид, циклосерин, протионамид

Обоснование

Рекомендуется в фазу продолжения РХТ МЛУ ТБ назначать четыре (не менее трех эффективных) препарата с сохраненной чувствительностью к ним возбудителя для достижения его элиминации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1.3 Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_vj12t1[(1)] Комбинация препаратов в фазу продолжения ХТ включает левофлоксацин, линезолид с учетом чувствительности МБТ, циклосерин, протионамид https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_4cjeh4[(2)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Рекомендуется для пациентов с МЛУ ТБ при длительном режиме химиотерапии фазу продолжения – не менее 12 месяцев, для достижения излечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1.3 Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nho4mu[(1)]

Правильный ответ:

• любом

Обоснование

Рекомендуется в схемы длительного режима лечения МЛУ ТБ дополнительно по решению ВК включать деламанид для стойкого подавления микробной популяции и повышения эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_kea5ev[(1)] Деламанид можно включать в схему ХТ детям в любом возрасте в течение 6 месяцев по решению ВК https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_sh0lfc[(2)]

Правильный ответ:

• 500

Обоснование

Циклосерин – 10-20 мг/ кг- максимальная суточная доза 750 мг, в случае данной пациентки вес - 24 кг, следовательно суточная доза будет равна 500 мг. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Таблица 5. Суточные дазы лекарственных препаратов для детей и подростков https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#t5[(1)]