Лечебное дело (ПП) - кейс 49

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
• клинический анализ крови

Обоснование

Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). Учитывая подозрение на ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)]

Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в покое
• Эхо-КГ

Обоснование

ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]

ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]

Правильный ответ:

• Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. + Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, II A ст., III ФК NYHA

Обоснование

У больной имеются анамнестические данные о стенокардии (характер боли, провоцирующие и купирующие факторы соответствуют стабильной стенокардии III ФК). Анамнестические данные об «аритмии» подтверждаются результатами ЭКГ: трепетание предсердий. Расширение полости левого предсердия по результатам ЭхоКГ – причина трепетания предсердий. Снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 40%) на фоне дилатации полости ЛЖ привело к развитию клиники ХСН IIA ст., III ФК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_8rjfeo[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы АПФ

Обоснование

Нейро-гормональные антагонисты (ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы) улучшают выживаемость пациентов с СН с низкой ФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Ингибиторы АПФ необходимо титровать до максимально переносимой дозы для достижения адекватного торможения РААС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]

Правильный ответ:

• контроль ЧСС

Обоснование

У пациентов с ХСН стратегия контроля ритма(включая медикаментозную и электрическую кардиоверсию) не имеет преимуществ по сравнению со стратегией контроля ЧСС в снижении заболеваемости и смертности. При длительно существующей ФП восстановление синусового ритма может быть затруднительным. При наличии анатомических изменений сердца (ГЛЖ, дилатация полостей предсердий и желудочков) вероятность удержания синусового ритма, даже на фоне приема антиаритмических препаратов значительно снижается. У данной больной имеется расширение полостей предсердий и желудочков, что понижает вероятность удержания синусового ритма, а снижение ФВ до 40% позволяет использовать с этой целью лишь амиодарон, отличающийся значительными внекардиальными побочными эффектами, что позволяет предпочесть у нее стратегию контроля ЧСС, используя для этой цели бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_bcj2q7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_dk7o2f[(1)]

Правильный ответ:

• сердечные гликозиды (дигоксин)

Обоснование

Для контроля ЧСС у пациентов с ФП: дигоксин и/или бета-блокаторы следует рассматривать как препараты первой линии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_83c7kr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_6p78ol[(1)]

Правильный ответ:

• CHA2DS2-VASc

Обоснование

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений, связанных с приемом пероральных антикоагулянтов, у пациентов с СН рекомендуются шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, соответственно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_et5t6m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]

Правильный ответ:

• сахарный диабет

Обоснование

CHA2DS2-VASc = застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), заболевание сосудов, возраст 65–74 лет и женский пол; https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(1)]

Правильный ответ:

• новые оральные антикоагулянты

Обоснование

С целью снижения риска тромбоэмболических осложнений пациентам с ФП показаны антикоагулянты. Применение дезагрегантов с этой целью неэффективно. Для пациентов с СН и неклапанной ФП предпочтительнее препараты из группы НОАК (новые оральные антикоагулянты) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_2khgjv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_i96p91[(1)]

Правильный ответ:

• дабигатрана этексилат

Обоснование

Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) для профилактики инсульта при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (такие как дабигатрана этексилат) и пероральные прямые ингибиторы Ха фактора свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан). https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_i96p91[(1)]

Правильный ответ:

• 110

Обоснование

При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями: дабигатрана этексилат** 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет, https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_g43k2t[(1)]

Правильный ответ:

• ушко левого предсердия

Обоснование

Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже — полости левого предсердия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_voptbe[(1)]