Фтизиатрия - кейс 179

Правильный ответ:

• молекулярно-генетическое исследование мокроты
• микробиологическое исследование мокроты

Обоснование

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину{asterisk}{asterisk}. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_a1da3p[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
• внутрикожную пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (АТР)
• фибробронхоскопию

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении{asterisk}{asterisk} (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексном клинико-лабораторное и рентгенологическое обследовании пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_r64gc4[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. МБТ (+), МЛУ МБТ. Осложнение: Инфильтративный туберкулез верхнедолевого бронха слева

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: постепенного начала заболевания, характерной клинической картины ( постоянный кашель с отделением небольшого количества мокроты, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общее недомогание, слабость, снижение работоспособности, за 2 месяца похудел на 8 кг.), страдает заболеванием желудка. Сопутствующие и перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка (в течение последних 5 лет ремиссия), пневмония, контузия 20 лет назад. Вредные привычки: курит в течение 30 лет (индекс курения 45), часто употребляет спиртные напитки, питается плохо. Положительная реакции на пробу с АТР – папула 17 мм. Посев – _m. tuberculosis_, 25 колоний, устойчивость, рифампицину ® и изониазиду (Н). Фибробронхоскопия – в области верхнедолевого бронха слева выявлен округлой формы инфильтрат диаметром 8 мм ярко-красного цвета. На основании рентгенологической картины - на обзорной рентгенограмме органов грудной полости и прицельной рентгенограмме левого легкого – в верхней доле левого легкого определяется затемнение неправильной формы размером 6х5х3 см средней интенсивности с нечеткими контурами, в центре – просветление диаметром 15 мм. На основании бактериологического и молекулярно-генетического исследования мокроты (КУМ ( + ), МБТ ( + ), ДНК МБТ ( +) (резистентность к рифампицину, изониазиду и офлоксацину). Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 1.5.Классификация заболевания и состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(1)]

Правильный ответ:

• неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого

Обоснование

Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией. Клиническая и рентгенологическая картина схожа, однако неспецифическая очаговая пневмония отличается острым началом и выраженностью клинических проявлений. Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_424cih#paragraph_424cih[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н"Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• лобулярный, круглый, облаковидный, перисциссурит, лобит

Обоснование

По локализации и объёму поражения ткани лёгкого выделяют бронхолобулярный, захватывающий обычно 2-3 лёгочные дольки (или округлый инфильтрат), сегментарный (в пределах одного сегмента), а также полисегментарный, или долевой, инфильтраты. Инфильтрат, развивающийся по ходу главной или добавочной междолевой щели, называют перисциссурит. Фтизиатрия: национальное руководство /под ред. М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_33gktk#paragraph_33gktk[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Правильный ответ:

• 9

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7mugvt[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее четырех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1.3. Режим химитерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_h41e52[(1)]

Правильный ответ:

• ежедневно

Обоснование

В течение всего периода лечения больной должен принимать противотуберкулезные препараты, в присутствии медицинского персонала регулярно только при ежедневном их приёме. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_8dh11m#paragraph_8dh11m[(1)] Приём препаратов ложжен быть ежедневным https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_oboo8s#paragraph_oboo8s[(2)]

Правильный ответ:

• положительная гиперергическая

Обоснование

Реакция на пробу с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)- при размере инфильтрата 15 мм и более, везикуло-некротических (язвоподобных) изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакцию на препарат считают гиперергической (резко положительной). Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458570/?anchor=paragraph_ovk9co#paragraph_ovk9co[(1)] Проба с АТР (Диаскинтест) реакция считается: гиперергические – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/[Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.] Раздел 3.3. Интерпретация результатов https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#list_item_ovasv4[(1)]

Правильный ответ:

• омепразол

Обоснование

Наиболее эффективными в настоящее время считают ингибиторы протонного насоса: омепразол (20-40 мг). Их антисекреторная активность поддерживается в течение 18 ч, что позволяет использовать препараты один раз в сутки. Кроме антисекреторного, эта группа препаратов обладает и некоторым антибактериальным действием. Фтизиатрия: национальное руководство /под ред. М.И. Перельмана.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_pt32qi#paragraph_pt32qi[(1)]