Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 44 лет находится в отделении терапии.
Жалобы
* артриты мелких суставов кистей
* безболезненные язвы в ротовой полости
* отеки нижних конечностей
Анамнез заболевания
Год назад после инсоляции отметила высыпания на коже лица, безболезненные язвы в ротовой полости, которые прошли самопроизвольно в течение недели.
В последние 6 месяцев беспокоят артралгии мелких суставов кистей, и утренняя скованность до 35 мин. Самостоятельно принимала НПВС – с положительным эффектом.
Две недели назад отметила повышение температуры тела до 37,6°С, появление артрита проксимальных межфаланговых суставов кистей, отеков стоп. За медицинской помощью не обращалась, принимала НПВС. В течение последней недели отметила нарастание отеков до средней трети голеней. С данными жалобами обратилась в поликлинику по месту жительства, госпитализирована в терапевтическое отделение стационара.
В клиническом анализе крови гемоглобин 125 г/л (норма 120-170 г/л), лейкоциты 2,6х109/л (норма 4,0-9,0х109/л), нейтрофилы 1,8х109/л (норма 2,0-5,8х109/л), лимфоциты 2,8 (1,2-3,2х109/л), тромбоциты 105х109/л (норма 100-380х109/л)
Креатинин 132 мкмоль/л (норма до 50 - 89 мкмоль/л), мочевина 7,8 ммоль/л (норма до 8 ммоль/л), калий 4,5 ммоль/л (норма 3,5-5,5 ммоль/л), общий белок 78 г/л (норма 60-80 г/л), альбумин 38 г/л (норма 19- 44 г/л), холестерин 4,4 ммоль/л (норма 2,1 – 5,5 ммоль/л), СРБ 15 мг/л (норма 0-5 мг/л), СОЭ 45 мм/ч (норма 5-15 мм/ч), РФ, АЦЦП, АСЛ-О в пределах референсных значений.
При микроскопии осадка мочи - лейкоциты 15 в п/зр, эритроциты 35 в п/зр и них измененные 20 в п/зр, гиалиновые цилиндры 3 в п/зр. Суточная протеинурия 3 г/сут.
При обследовании сердечно-сосудистой, дыхательной систем патологических изменений не выявлено.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Образование высшее. Работает медицинской сестрой.
* Контакт с инфекционными больными отрицает
* В течение года за границу не выезжала
* Аллергических реакций не было
* Наследственный анамнез без особенностей
* Менструальный цикл регулярный. Беременности 2, роды 2. Беременности и роды протекали без особенностей. Дети здоровы.
* Регулярную медикаментозную терапию не получает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 171 см, масса тела 66 кг. Температура тела 37,2оС Кожные обычной влажности. Отмечается скуловая эритема. В ротовой полости на твердом небе обнаружены 2 афты, диаметром 3 мм. Лимфатические узлы не пальпируются. Артрит II-IV проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 75 в 1 мин, АД 155/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, без особенностей. Поколачивание по пояснице безболезненно с двух сторон. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено. Отеки нижних конечностей до средней трети голеней.
Результаты лабораторных методов обследования
Антинуклеарный фактор
1:3200 (норма <1:160)
Антитела к двуспиральной ДНК
210 IU/ml (норма <25 IU/ml)
С3-, С4-фракции комплемента
С3- фракция 0,15 г/л (норма 0,9 – 1,8 г/л)
С4-фракция 0,01 г/л (норма 0,1 – 0,4 г/л)
Антитела к бетта-2 гликопротеину
15 RU/ml (норма <20 RU/ml)
Антитела (IgM, IgG) к кардиолипинам
Антитетела IgG к кардиолипинам – 10 GPL/ml (норма<12 GPL/ml)
Антитетела IgM к кардиолипинам – 10 MPL/ml (норма <12 MPL/ml)
Антитела к митохондриям AMA
1:40 (норма <1:40)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
ПРАВАЯ ПОЧКА : визуализация удовлетворительная; размеры в пределах нормы длина/толщина 10.4* 3.8 см; контуры ровные, чёткие; капсула не изменена; паренхима 1,8 см эхоструктура не изменена, эхогенность не изменена; дифференциация коркового и медуллярного слоя есть; дифференциация паренхима-синус сохранена; чашечно-лоханочная система не лоцируется; конкременты не выявлены; объёмные образования не выявлены; положение обычное; подвижность не ограничена; правый мочеточник не лоцируется
ЛЕВАЯ ПОЧКА : визуализация удовлетворительная; размеры в пределах нормы длина/толщина 11.2* 4.7 см; контуры ровные, чёткие; капсула не изменена; паренхима 1,9 эхоструктура не изменена, эхогенность не изменена; дифференциация коркового и медуллярного слоя есть; дифференциация паренхима-синус сохранена; чашечно-лоханочная система не лоцируется; конкременты не выявлены; объёмные образования не выявлены; положение обычное; подвижность не ограничена; левый мочеточник не лоцируется
Рентгенография кистей
Незначительное снижение суставных щелей. Околосуставной остеопороз
Рентгенография стоп
Признаков патологических изменений не выявлено.
Результаты обследования
Биопсия почек
Люпус нефрит IVА класс
