Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 56 лет обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* на приступы затрудненного дыхания, удушья до 2-3 раза в сутки, в том числе по ночам, сопровождающиеся сухими, свистящими хрипами, выраженную одышку при физической нагрузке (ходьба на 100 м);
* на периодический кашель со скудной мокротой, вязкой консистенции;
* на сухость во рту, жажду;
* на общую слабость, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Страдает бронхиальной астмой длительное время (около 30 лет). Впервые приступ возник на фоне ОРВИ, когда появились удушье, чувство заложенности в груди. Был установлен диагноз «Бронхиальная астма». Получает базисную терапию - ингаляции комбинированного препарата будесонид 80 мкг + формотерол 4,5 мкг по 1 ингаляции 2 раза в сутки. Несмотря на постоянное лечение, лёгкие приступы удушья возникают 1-2 раза в месяц, пациентка быстро купирует их самостоятельно ингаляциями сальбутамола или беродуала. Обострение заболевания до 2-х раз в год при смене метеорологических условий, цветении трав. Ухудшение состояния отмечает в последние две недели. Усилилась одышка, возросла потребность в бронходилататорах короткого действия
В последние 3-4 месяца отмечает появление сухости во рту, жажды, немотивированной слабости.
Анамнез жизни
* Работает учительницей математики в школе.
* Перенесенные заболевания: нет.
* Оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен.
* Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, контакт с инфекционными заболеваниями отрицает, выезд за пределы региона за последние 6 месяцев, употребление сырой воды, укусы клещей отрицает.
* Гинекологический анамнез: беременностей - 3, родов - 3, абортов - 0, выкидышей - 0. Менопауза с 50 лет.
* Аллергологический анамнез: выявлена сенсибилизация к пыльце трав- сезонное усиление респираторных симптомов
* Наследственность – мать страдала бронхиальной астмой.
* Вредные привычки отрицает.
* Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Объективный статус
Рост - 165 см, вес – 85 кг. ИМТ – 31,2 кг/м2, SрO2 - 90%, t тела – 36,6оС.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы физиологической окраски. Влажность нормальная. Тургор не снижен. Высыпаний нет. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые.Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Костно-мышечная система не изменена.Грудная клетка бочкообразная. Легкие: аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям. Перкуторно звук коробочный. ЧДД - 22 в минуту.Сердце: аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, перкуторно границы относительной сердечной тупости не изменены. АД – 130/80 мм рт. ст. ЧСС – 92 в минуту. Ps – 92 в минуту.
Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена, при пальпации безболезненна, перкуторно размеры 4х6 см. Почки не пальпируются.Периферические отеки не определяются. Стул: самостоятельный, оформленный, регулярный, патологических примесей нет. Диурез адекватный.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
Эритроциты - 4,3х1012, лейкоциты – 7,3х109/л, нейтрофилы – 61%, эозинофилы - 8%, базофилы - 0,1%, лимфоциты - 27,9%, моноциты - 3%, гемоглобин, г/л – 137 г/л, гематокрит – 35%, цветовой показатель – 0,95, усредненное значение объема эритроцита (MCV) – 85 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) – 33 г/дл, СОЭ – 19 мм/ч, тромбоциты 235х109/л.
Общий анализ мокроты
Цвет – белесоватый, характер – слизистый, консистенция – вязкая, эозинофилы - 9 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, кристаллы Шарко-Лейдена +, спирали Куршмана +.
Уровень гликемии натощак
Глюкоза – 7,5 ммоль/л
Гликированный гемоглобин (НbА1с)
Гликированный гемоглобин (НbА1с) – 7,3%.
Коагулограмма
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 31 с, протромбин по Квику – 90%, фибриноген – 3,5 г/л
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
До пробы с бронхолитиком:
| Показатель | Значение | % к должному |
| ЖЕЛ | 1,75 л | 48% |
| ФЖЕЛ, л | 1,58 л | 44% |
| ОФВ1, л | 1,07 л | 39% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ,% | | 59% |
После пробы с бронхолитиком:
| Показатель | Значение | % к должному |
| ЖЕЛ | 2,45 л | 68% |
| ФЖЕЛ, л | 1,10 л | 57% |
| ОФВ1, л | 1,55 л | 56% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ,% | | 65% |
Примечание об исследовании. После пробы с бронхолитиком прирост ОФВ1 на 480 мл и 44,8%.
Пульсоксиметрия
SрO2 - 94%.
