Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 37 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на ощущение "давления" в глазах, частые головные боли, эпизоды повышения АД до 150/90 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Год назад впервые появились жалобы на дрожь в теле, тремор рук, учащенное сердцебиение, жар, потливость, эмоциональную лабильность, снижение веса на 10 кг за 2 месяца. При обследовании в дебюте заболевания по данным УЗИ щитовидной железы общий объем 18,5 мл, эхо-признаки тиреоидита. По данным гормонального анализа крови ТТГ 0,028 мкМЕ/мл (0,23-3,4), Т4 св 25,9 пмоль/л (10-23,2). Назначены тиамазол 30 мг в день, бисопролол 5 мг. В настоящее время принимает 10 мг тирозола в сутки.
Симптомы ЭОП (асимметричный экзофтальм, больше справа, ретракция верхних век) развились через 2-3 месяца от манифестации тиреотоксикоза. В дальнейшем отмечала уменьшение экзофтальма. Иммуносупрессивной терапии не было.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1 степени, риск ССО 2. Дислипидемия.
Лекарственная терапия: престариум 2,5 мг утром.
Семейный анамнез: мать – зоб, эутиреоз. СД 2 типа.
Гинекологический анамнез: Менструации регулярные, цикл 28 дней. Беременности: 6. Аборты: 5. Роды: 1.
Аллергических реакций не отмечалось.
Эпиданамнез: гепатит С в течение 5 лет.
Вредные привычки: стаж курения 5 лет.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работает барменом.
Объективный статус
Рост 164 см, масса тела 59 кг, ИМТ 21,8 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 86 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, пальпаторно увеличена до 1 ст. по ВОЗ, мягко-эластической консистенции, узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
0,92 мЕд/л (0,25-3,5)
Свободный тироксин
11,3 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
3,97 пмоль/л (2,5-5,5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
5,6 МЕ/л (0,0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные. Правая доля: объем 14,6 см3, левая доля: объем 7.1 см3. Общий объем щитовидной железы: 21,7 см3. Перешеек: 0,2 см Васкуляризация при ЦДК: диффузно усилена. Расположение: обычное. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: понижена. Объемные образования: не выявлены; в правой доле в верхней трети - жидкостная зона 0,3 см, в нижней трети - зона пониженной эхогенности 0,4 см. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки аутоиммунного зоба.
Результаты обследования
Врач-офтальмолог
Жалобы: нет.
Симптомы, беспокоящие на протяжении последних 4-х недель: выраженное слезоточение: нет, светобоязнь: нет, ощущение "песка" в глазах: нет, видение "как в тумане": нет, диплопия: нет
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| CAS
a| a| OD a| OS
a| 1.спонтанная ретробульбарная болезненность a| нет a| нет
a| 2.боль при движении глаз a| нет a| нет
a| 3.отек век a| нет a| нет
a| 4.покраснение век a| нет a| нет
a| 5.инъекция конъюктивы a| незначительно выражен a| незначительно выражен
a| 6.хемоз a| нет a| нет
a| 7.отек слезного мясца, полулунной складки a| нет a| нет
a| ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ a| 1 a| 1
|====
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Обследование
a| a| OD a| OS
a| Острота зрения a| 0,5 сф {plus}2,0 цил-0,5 ось 30=1,0 a| 0,5 сф {plus}2,0=1,0
a| Внутриглазное давление a| 17 мм.рт.ст. a| 18 мм.рт.ст.
a| Данные периметриии a| a|
a| Цветовое зрение a| a|
a| Конвергенция a| умеренно ослаблена a| умеренно ослаблена
a| Ретракция верхнего века, мм a| по лимбу a| 1 мм книзу от лимба
a| Ретракция нижнего века, мм a| 0,5 мм книзу от лимба a| по лимбу
a| Ширина глазной щели, мм a| 12 мм a| 10 мм
a| Экзофтальм a| база 100 мм 20 мм a| 18 мм
a| Симптом Белла a| отр a| отр
a| Чувствительность роговицы a| a|
a| Объем движений глаза a| a|
a| кверху a| 45 a| 45
a| книзу a| 60 a| 60
a| направо a| 45 a| 45
a| налево a| 45 a| 45
a| Передняя камера a| средней глубины a| средней глубины
a| Роговица a| прозрачная a| прозрачная
a| Радужка a| структурная a| структурная
a| Хрусталик a| прозрачный a| прозрачный
a| Стекловидное тело a| без изменений a| без изменений
|====
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Офтальмоскопия
a| a| OD a| OS
a| Диск зрительного нерва (ДЗН) a| бледно-розовый a| бледно-розовый
a| Границы зрительного нерва (ГЗН) a| четкие a| четкие
a| Макула a| без особенностей a| без особенностей
a| Артерии a| сужены a| сужены
a| Вены a| без особенностей a| без особенностей
a| Складки хориоидеи a| a|
a| Дополнительная информация a| репозиция умеренно затруднена, смыкание век полное a| репозиция незначительно затруднена, смыкание век полное
|====
NOSPEC: ретракция верхнего века незначительно выражена (11-13 мм); вовлечение мягких тканей средней выраженности; проптоз OD: 20 мм, OS: 18 мм, база: 100 мм; вовлечение зрительного нерва 1,0 - 0,3 Диагноз: OU Эндокринная офтальмопатия, легкой степени, асимметричная, неактивная фаза. Ретракция верхних век. Гиперметропия слабой степени.
Рекомендации: Отказ от курения! Наблюдение в динамике.
Медикаментозная терапия: Капли-любриканты.
