Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 58 лет госпитализирован в нефрологическое отделение.
Жалобы
на
* сильные головные боли,
* общую слабость,
* тошноту,
* повышение артериального давления до 200/100 мм рт. ст.,
* уменьшение количества мочи за последние сутки до 100 мл,
* моча бурого цвета.
Анамнез заболевания
Пациент в течение 8 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами до 150/100 мм рт. ст. Нерегулярно при подъемах артериального давления принимает эналаприл с эффектом. По поводу сильных головных болей часто принимает анальгетики (цитрамон или анальгин). В течение 2-х лет беспокоят приступы артрита I плюсне-фалангового сустава, принимает аллопуринол курсами. При обследовании на протяжении 2 лет выявляется снижение относительной плотности мочи до 1008-1010, небольшой мочевой синдром: протеинурия до 0,3 г/л, эритроциты 5-6 в п/зр, лейкоциты – 2-4 в п/зр, соли – ураты. Уровень креатинина варьирует от 130 до 150 мкмоль/л, мочевой кислоты от 380 до 500 мкмоль/л. Последний результат креатинина сыворотки крови 145 мкмоль/л (рСКФCKD-EPI– 45 мл/мин/1,73 м2). Два дня назад после бани и приема алкоголя отметил уменьшение количества мочи, подъем артериального давления до 180/100 мм рт. ст. За последние сутки выделил 150 мл бурой мочи, дающей при стоянии рыхлый осадок кирпичного цвета. Госпитализирован в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: артериальная гипертензия 3 ст. 2 ст., подагра с поражением суставов (рецидивирующие подагрические артриты).
* Наследственность: у отца – подагра, у матери – артериальная гипертензия, дети – здоровы.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост 175 см. Вес 83 кг. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски, чистые. Пастозность лица, стоп. Суставы не изменены. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 56 уд/мин., АД 190/110 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 100 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 75 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 27 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 620 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,5 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,6 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 5,6 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,8 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 19 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 21 | 15 - 37 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 830 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,1 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Калий | 7,0 | 4,0-5,5 | ммоль/л |
| Натрий | 145 | 142-158 | ммоль/л |
{nbsp}
Выявляется выраженная азотемия, гиперкалиемия.
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 60мл |
| цвет | бурый |
| прозрачность | непрозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1008 |
| белок | 0,2 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 4-5 в поле зрения |
| эритроциты | 10-15 в поле зрения |
| цилиндры | зернистые большое количество |
| эпителий | почечный |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | ураты сплошь в полях зрения |
{nbsp}
У данного пациента выявлены снижение относительной плотности мочи, небольшая протеинурия, в осадке мочи – эритроциты, почечный эпителий и зернистые цилиндры, массивная кристаллурия (уратурия).
Определение кислотно-щелочного равновесия
| pH | | 7,21 | 7,35-7,45 |
| pCO~2~ | мм рт. ст. | 34 | 45-35 |
| HCO~3~ | ммоль/л | 16 | 22-26 |
| SB | ммоль/л | 15 | 22-26 |
| BE | ммоль/л | -15,0 | -2 +2 |
{nbsp}
Выявлен декомпенсированный метаболический ацидоз.
Проба Нечипоренко
| Показатель | Значение |
|---|
| эритроциты | 18000 в мл |
| лейкоциты | 7000 в мл |
{nbsp}
Без особенностей.
Ортостатическая проба
Пациенту с олигоанурией проведение данной пробы Зимницкого нецелесообразно.
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Почки расположены обычно, контуры нечеткие. Правая почка 125х65х50 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 20 мм. Левая почка 120х58х47 мм, паренхима толщиной 21 мм, Паренхима почек несколько повышенной эхогенности, чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. В положении стоя смещения почек книзу не отмечается. Кортико-медуллярная дифференциация слоев обеих почек не сохранена. Кальциноз почечных сосочков. В режиме ЦДК кровоток обеднен в периферических отделах коркового слоя.
Мочевой пузырь не наполнен.
*Заключение:* диффузные изменения почек.
