Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гастроэнтерология - кейс 64

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 67 лет обратилась в поликлинику к гастроэнтерологу для обследования по рекомендации хирурга

Жалобы

* спастические боли в левом подреберье и левой подвздошной области * метеоризм * стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки, при задержке стула свыше двух суток принимает слабительные средства

Анамнез заболевания

Подобные боли периодически беспокоят в течение 15 лет, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал эпизод интенсивных болей той же локализации неделю назад. Вызывала бригаду скорой помощи, доставившую пациентку в приемное отделение больницы, где была осмотрена хирургом, выполнены анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости. Острой хирургической патологии не выявили, от госпитализации для обследования отказалась. В последующие дни боли сохранялись, хотя были менее интенсивными, беспокоили в течение дня и даже ночью, температура тела держалась на уровне 37,2-37,5º С. Самостоятельно без заметного улучшения принимала но-шпу, активированный уголь и левомицетин.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работала бухгалтером, в течение последних 6 лет не работает. * Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды пневмония, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора. * Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака поджелудочной железы. * Аллергии на медикаменты нет. * Вредных привычек нет. * Менопауза с 49 лет, родов – 2, медаборт – 1.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 67 кг, индекс массы тела 25,5. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатели крови	Пределы нормальных колебаний у женщин	Обнаруженные значения
Эритроциты, 10^12^/л	3,7-4,7	4,0
Гемоглобин, г/л	115-145	133
Цветовой показатель	0,82-1,05	0,86
СОЭ, мм/ч	2,0-15,0	26
Тромбоциты, 10^9^/л	180-320	245
Лейкоциты, 10^9^/л	4,0-8,8	9,6
Нейтрофилы палочкоядерные, %	1-6	7
Нейтрофилы сегментоядерные,%	45,0-70,0	64
Эозинофилы, %	0-5	-
Базофилы, %	0-1	-
Лимфоциты, %	18,0-40,0	21
Моноциты, %	2-9	8

Копрологическое исследование

Показатель	Норматив	Обнаруженное значение
Консистенция	Плотная	Плотная
Форма	Оформленный	Оформленный
Цвет	Коричневый	Коричневый
Запах	Нерезкий каловый	Каловый
Слизь	Отсутствует	++
Остатки непереваренной пищи	Отсутствуют	Отсутствуют
Реакция на стеркобилин	Положительная	Положительная
Реакция на билирубин	Отрицательная	Отрицательная
Мышечные волокна	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Соединительная ткань	Отсутствует	Отсутствует
Жир нейтральный	Отсутствует	Отсутствует
Жирные кислоты	Отсутствуют	+
Растительная клетчатка переваренная	Единичные в препарате	+
Зерна крахмала	Отсутствуют	Единичные в препарате
Йодофильная флора	Единичные в препарате	Умеренное количество
Лейкоциты	Отсутствуют	10-12 в препарате
Эритроциты	Отсутствуют	1-2 в препарате
Яйца гельминтов	Отсутствуют	Отсутствуют
Дрожжевые грибы	Отсутствуют	+

Анализ кала на скрытую кровь

Показатель	Норматив	Обнаруженное значение
Скрытая кровь в кале	не обнаружена	не обнаружена

Исследование кала на кишечную группу инфекций

Возбудители кишечной группы инфекций не обнаружены

Исследование кала на простейшие

Цисты простейших в кале не найдены

Результаты инструментальных методов обследования

КТ-энтероколонография

В протоколе МСКТ отмечено: + Осмотрены все отделы кишки, включая слепую. Виртуальная проходимость ободочной кишки ограничена участками сегментарного спазма. Органических стенотических участков не определяется. Данных за наличие объемного процесса не выявлено. Утолщения, ригидности стенок не определяется. Гаустры несколько асимметричны, нерезко утолщены за счет разной степени сегментарной пневматизации. На фоне складчатости слизистой оболочки в области средней трети сигмы отмечаются дивертикулы максимальным размером до 1,2 см, часть из них с наличием неравномерного уплотнения стенок и прилежащих отделов стенки кишки. По ходу нисходящей кишки отмечаются немногочисленные дивертикулы размером 0,9 см максимально. Отмечается незначительное неравномерное уплотнение брыжейки. Увеличение брыжеечных лимфоузлов до 1,1×0,8 см. *Заключение*: Дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок с признаками дивертикулита в части из них. Брыжеечная лимфаденопатия. Диффузный неравномерный отек брыжейки.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

копрологическое исследованиеанализ кала на скрытую кровьисследование кала на дисбактериозисследование кала на простейшиеклинический анализ кровиисследование кала на кишечную группу инфекций

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

копрологическое исследование
анализ кала на скрытую кровь
клинический анализ крови

Обоснование

При развитии дивертикулита в копрограмме обнаруживаются изменения, ассоциированные с воспалением в стенке кишки – повышенное количество лейкоцитов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#обязательные_лабораторные_исследования[(1)]

Скрытая кровь обнаруживается при микроперфорациях дивертикулов и кровотечениях. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#обязательные_лабораторные_исследования[(1)]

Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих явления дивертикулита – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#обязательные_лабораторные_исследования[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2021]

План обследования

Наиболее информативным и безопасным для постановки диагноза инструментальным методом обследования у данной больной является

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ органов брюшной полостиобзорная рентгенография брюшной полостиКТ-энтероколонографияУЗИ органов малого таза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

КТ-энтероколонография

Обоснование

КТ-энтероколонография является методом выбора при остром течении заболевания, когда проведение инвазивных методов исследования кишечника опасно из-за развития осложнений. Позволяет с высокой точностью оценить состояние стенки ободочной кишки, ее просвета, непосредственно визуализировать дивертикулы, охарактеризовать вовлечение подлежащих органов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#обязательные_инструментальные_методы_обследования[(1)]

Диагноз

На основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования можно поставить диагноз основного заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Хронический рецидивирующий дивертикулитСиндром раздраженного кишечника с запоромКолоректальный ракЯзвенный (хронический) ректосигмоидит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Хронический рецидивирующий дивертикулит

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * длительного анамнеза болевых ощущений одной локализации в связи с задержкой стула; интенсивные боли с признаками воспалительной реакции свидетельствуют об осложнении дивертикулитом. Осложненное течение дивертикулеза ободочной кишки интерпретируется как дивертикулярная болезнь. * инструментального обнаружения дивертикулов в нисходящей кишке и средней трети сигмовидной с явлениями дивертикулита, воспалительных изменений в стенке кишки, брыжеечной лимфаденопатии. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 3 (С. 68-70). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#2_классификация[(1)]

Диагноз

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных с острым дивертикулитом возможно обнаружение

Отметьте все подходящие варианты.

локального утолщения стенки кишкипневмоперитонеумауровней жидкости в петлях кишечникавыраженного метеоризма

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

локального утолщения стенки кишки

Обоснование

УЗИ органов брюшной полости назначается для выявления картины острого или обострения хронического дивертикулита, признаками которого являются локальное утолщение кишечной стенки, ее отек и пальпаторная болезненность при проведении исследования. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#list_item_0h8up[(1)]

Диагноз

При отсутствии признаков осложнений дифференциальный диагноз дивертикулярной болезни ободочной кишки лучше проводить с использованием

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковой колоноскопииирригоскопиифиброколоноскопиикомпьютерной томографии брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фиброколоноскопии

Обоснование

Колоноскопия позволяет дифференцировать дивертикулярную болезнь ободочной кишки с воспалительными заболеваниями кишечника, опухолевыми поражениями. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 3 (С. 68-70). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#3_клиническая_картина_и_диагностика[(1)]

Диагноз

Осложнение дивертикулеза дивертикулитом следует заподозрить при наличии

Отметьте все подходящие варианты.

лейкоцитоза в клиническом анализе кровиповышенного уровня фекального кальпротектинаположительной пробы на скрытую кровь в калепризнаков железодефицитного состояния

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лейкоцитоза в клиническом анализе крови

Обоснование

Нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови выявляют системные воспалительные изменения, причем лейкоцитоз, отражающий факт миграции лейкоцитов к месту воспалительной реакции, является ранним маркером воспаления. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 3 (С. 68-70). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#3_клиническая_картина_и_диагностика[(1)]

Лечение

Больной с дивертикулярной болезнью ободочной кишки следует предпочесть

Отметьте все подходящие варианты.

осмотические слабительныекасторовое маслосолевые слабительныеантрагликозиды

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

осмотические слабительные

Обоснование

Рекомендуемые слабительные при наличии дивертикулярной болезни не должны активизировать перистальтику кишки и повышать внутрипросветное давление, соответственно, выбор должен быть сделан в пользу осмотических слабительных (например, лактулоза) и высокошлаковой диеты с дополнительным включением в рацион нерастворимых пищевых волокон (пшеничные отруби, микрокристаллическая целлюлоза). Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С. 75). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#4_лечение[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#4_1_клинически_выраженный_дивертикулез[(2)]

Лечение

Для лечения рецидивирующего дивертикулита следует назначить прерывистым курсом в течение года

Отметьте все подходящие варианты.

производные 5-аминосалициловой кислотыфторхинолоныкомбинацию пробиотиков и пребиотиковтопические кортикостероиды

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

производные 5-аминосалициловой кислоты

Обоснование

Рекомендованы к длительному применению в качестве базисного противовоспалительного средства производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин). Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С. 75). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#4_1_клинически_выраженный_дивертикулез[(1)]

Лечение

При назначении противомикробных препаратов больной с дивертикулярной болезнью ободочной кишки следует предпочесть

Отметьте все подходящие варианты.

нитроимидазолы (метронидазол)полусинтетические пенициллины (ампицилин)фторхинолоны (ципрофлоксацин)невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)

Обоснование

Невсасывающиеся из просвета кишечника антимикробные средства предпочтительнее из-за отсутствия системных влияний на микробиом. Рекомендуется курсовой прием рифаксимина по 400 мг 2 раза в день в течение недели каждого месяца. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С.75). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#4_1_клинически_выраженный_дивертикулез[(1)]

Лечение

При рецидивирующем течении хронического дивертикулита больным ежемесячно назначают курсовой прием

Отметьте все подходящие варианты.

антибиотиков широкого спектраневсасывающихся антибиотиковнестероидных противовоспалительных препаратовтопических глюкокортикоидов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

невсасывающихся антибиотиков

Обоснование

При рецидивирующем течении хронического дивертикулита назначаются невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин) по 400 мг 2 раза в день в течение недели каждого месяца на срок 1 год, что повышает результативность терапии в 2 раза. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С. 75). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#4_1_клинически_выраженный_дивертикулез[(1)]

Лечение

Наиболее высок риск осложнений дивертикулеза ободочной кишки у больных

Отметьте все подходящие варианты.

со спаечным процессом в малом тазус дивертикулами сигмовидной кишкис множественными дивертикуламис диаметром дивертикулов свыше 3 см

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

с диаметром дивертикулов свыше 3 см

Обоснование

Риск кишечных кровотечений наиболее высок при наличии гигантских дивертикулов диаметром свыше 3 см независимо от их числа Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 6 (С. 78-79). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#5_профилактика_и_скрининг[(1)]

Вариатив

Профилактика развития осложнений дивертикулярной болезни обеспечивается

Отметьте все подходящие варианты.

регулярным приемом осмотических слабительныхдостаточно высокой физической активностьюводопотреблением в объеме не менее 1,5-2 л/сутдиетой с большим содержанием пищевых волокон

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

диетой с большим содержанием пищевых волокон

Обоснование

Профилактика развития дивертикулов и прогрессирования дивертикулярной болезни ободочной кишки – регулярный мягкий стул, который обеспечивается потреблением достаточного количества пищевых волокон. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 6 (С. 78). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#5_профилактика_и_скрининг[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Хронический рецидивирующий дивертикулит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз