Фтизиатрия - кейс 82

Правильный ответ:

• исследование спинномозговой жидкости

Обоснование

Люмбальную пункцию проводят для диагностики менингита, менингоэнцефалита. Скорая и неотложная медицинская помощь детям : краткое руководство для врачей / В. М. Шайтор. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481967/?anchor=paragraph_vgs9vv#paragraph_vgs9vv[(1)] Люмбальная пункция и характер изменения ликвора являются решающим методом обследования при выявлении этиологии менингита. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=list_item_fokics#list_item_fokics[(1)]

Правильный ответ:

• молекулярно-генетический метод выявления МБТ в ликворе
• культуральный метод выявления МБТ в ликворе

Обоснование

Диагноз туберкулеза устанавливается на основании: обнаружения микобактерий туберкулеза по данным микроскопического исследования при окрашивании по Цилю–Нильсену или обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза методом ПЦР (полимеразной цепной реакции); Экстрагенитальная патология и беременность. Диагностика и лечение / М. И. Шперлинг, Н. В. Шперлинг. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970480014/?anchor=list_item_idu4pi#list_item_idu4pi[(1)] Рекомендуется у детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического материала (бронхоальвеолярной жидкости, мочи, спинномозговой жидкости и др.) проводить определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени к препаратам первого ряда или определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР как минимум к рифампицину с целью верификации диагноза и ЛУ МБТ для назначения адекватного режима химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_hgq2j7[(1)]

Доказательством наличия МБТ в СМЖ является обнаружение ДНК (ПЦР) и антигенов микобактерий (ИФА) https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_dij46s[(1)] Рекомендуется для верификации диагноза туберкулеза и назначения адекватной схемы химиотерапии параллельно с микроскопией и МГМ в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерий (_Mycobacterium spp_ )(микробиологическое (культуральное) исследование синовиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_fecs7c[(1)]

Правильный ответ:

• исследование глазного дна
• обзорную рентгенограмму органов грудной клетки/ компьютерную томографию органов грудной клетки

Обоснование

Выявленные туберкулезные бугорки на сетчатке глаза с несомненностью указывают на туберкулезную этиологию менингита. Застойные соски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления и тем самым диктуют необходимость исследования спинномозговой жидкости. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=list_item_n27r13#list_item_n27r13[(1)] При исследовании глазного дна обнаруживают застойные соски или неврит зрительных нервов, иногда туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_h1gmot#paragraph_h1gmot[(2)]

Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (положительные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (АТР) или альтернативными тестами (см. ниже) рекомендуется проведение рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ) для установления или исключения заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nc10hp[(1)]

Правильный ответ:

• Туберкулёзный менингит, базилярная форма

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * туберкулезного контакта с отцом, больным инфильтративным туберкулезом, с распадом МБТ (+), первичное инфицирование в 6 лет, * клинических проявлений интоксикации в виде - сонливости, отсутствия интереса к окружающим, снижения успеваемости в школе, непостоянных головных болей, периодического субфебрилитета по вечерам, ухудшения в самочувствие около 10-ти дней. * На фоне лечения состояние ребёнка ухудшилось: появились жалобы на головную боль, температура тела повысилась до 390С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди. * При исследовании неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие. * Исследование глазного дна - выявлены застойные соски зрительных нервов (индикаторы повышения внутричерепного давления). * Иммунодиагностика диаскинтест – папула 15 мм. * В анализе спинномозговой жидкости: повышенное давление (жидкость вытекает струёй), цитоз- 200 (нейтрофилы - 10%, лимфоциты – 90%), хлориды - 70 ммоль/л, глюкоза – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л. * Методом ПЦР в ликворе обнаружены МБТ, выявлены мутации в гене rpоВ, определена чувствительность ко всем препаратам. * Отсутствия изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, * Компьютерная томография органов грудной клетки - КТ органов дыхания: патологии легочной ткани не выявлено Лимфатические узлы не увеличены. Туберкулез центральной нервной системы туберкулёзный менингит, Базилярный менингит; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_4hu4mc[(1)] Базилярный менингит - на первый план в клинической картине выступает воспалительный процесс в оболочках основания мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_q71c1t[(1)]

Правильный ответ:

• продромального

Обоснование

Для туберкулезного менингита характерен продромальный период, постепенное развитие менингеальных симптомов с вовлечением в процесс черепных нервов. По мере нарастания менингеальных симптомов увеличивается вялость и адинамия, больные постепенно впадают в сопорозное состояние. Возбуждение встречается редко. Головная боль резко выражена. Инфекционные болезни : национальное руководство [Электронный ресурс] / Ющук Н.Д. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461228/?anchor=paragraph_8m9ejo#paragraph_8m9ejo[(1)] Продромальный период может длиться от 1 до 4-х недель. Постановка диагноза в этот период крайне затруднена. Характерно постепенное развитие заболевания с нарастанием синдрома интоксикации. К концу продромального периода выражены вегето-сосудистые расстройства в виде: стойкого красного дермографизма, спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна (пятна Труссо), брадикардия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#list_item_vubd4f[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительный

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения , пациенты с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_cn0bhs[(1)]

Правильный ответ:

• 10

Обоснование

Длительность туберкулостатической терапии зависит от характера течения менингита и основного процесса во внутренних органах, но не должна быть менее 6 месяцев с момента нормализации состава цереброспинальной жидкости, т.е при легком течении ТМ не менее 10 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_fq7a16[(1)]

Правильный ответ:

• 2-6

Обоснование

Рекомендуется применение препаратов группы глюкокортикоидов при лечении детей с тяжелыми формами туберкулеза, протекающих с выраженными экссудативными реакциями (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), полисерозитами (плеврит, перикардит, асцит) в течение 2-6 недель (в зависимости от тяжести процесса) с постепенным снижением суточной дозы для достижения излечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_fkm5b7[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Контрольные люмбальные пункции производят в 1-ю неделю лечения 2 раза в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#list_item_2hj9lh[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

Со 2-го месяца 1 раз в месяц до нормализации состава цереброспинальной жидкости, после – по показаниям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#list_item_2hj9lh[(1)]

Правильный ответ:

• 2 раза в год по 3 месяца

Обоснование

Реконвалесцентам в первые 2-3 года проводят противорецидивные курсы по 2 мес весной и осенью в условиях специализированного санатория. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_6qvpqu#paragraph_6qvpqu[(1)] В первые 2-3 года после выписки проводятся противорецидивные курсы лечения изониазидом в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом 2 раза в год по 3 месяца, как правило, в условиях санатория. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_33i546[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0241s8[(1)]