Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 77 лет обратилась за медицинской помощью к участковому врачу-терапевту районной поликлиники и была госпитализирована в стационар для дообследования и лечения.
Жалобы
На слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, периодически возникающие ощущения онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе.
Анамнез заболевания
Длительно гипертоническая болезнь с максимальным повышением цифр артериального давления до 150/90 мм рт. ст., на фоне приема антигипертензивной терапии адаптирована к 130/80 мм рт. ст. Постоянно принимает периндоприл 5 мг утром.
Настоящее ухудшение общего самочувствия на протяжении последнего года, появились слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, периодически возникающие ощущения онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе. В анализе крови, выполненном амбулаторно: гемоглобин 85 г/л, эритроциты 2,0х1012/л, цветовой показатель 1,3, выраженный анизоцитоз, тромбоциты 110х109/л, лейкоциты 3х109/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 25%, моноциты 5%, СОЭ 45 мм/час.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* питание нерегулярное, малыми порциями
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела — 36,6°С. При осмотре кожные покровы бледные, с лимонно-желтым оттенком, склеры иктеричны. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, имеются отпечатки зубов, налета нет. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Масса тела 60 кг, рост 167 см. ИМТ 21,5 кг/м2. Мышечный тонус сохранен. Костная система не изменена. Суставы не изменены. При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках – 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сознание ясное, доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени, собственной личности верно.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
|====
3+^h| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсные значения
a| Лейкоциты a| 2,4 х 10^9^/л a| 4,00-10,00
a| Эритроциты a| 2,09 х 10^12^/л a| 4,30-5,70
a| Гемоглобин a| 88 г/л a| 132-173
a| Гематокрит a| 38 % a| 39,0-49,0
a| MCV a| 109 fL a| 80,0-99,0
a| МCH a| 38 пг a| 27,0-34,0
a| MCHC a| 311 г/л a| 300-380
a| ЦП a| 1,26 a| 0,86-1,05
a| Тромбоциты a| 170 х 10^9^/л a| 180-320
a| Нейтрофилы a| 5,48 х 10^9^/л a| 1,80-7,70
a| Лимфоциты a| 2,50 х 10^9^/л a| 1,00-4,80
a| Моноциты a| 0,67 х 10^9^/л a| 0,05-0,82
a| Эозинофилы a| 0,26 х 10^9^/л a| 0,02-0,50
a| Базофилы a| 0,07 х 10^9^/л a| 0,00-0,08
a| Нейтрофилы a| 61,0% a| 47,0-72,0
a| Палочкоядерные нейтрофилы a| 5% a| 1-6%
a| Сегментоядерные нейтрофилы a| 37% a| 45-72%
a| Лимфоциты a| 54 % a| 19,0-37,0
a| Моноциты a| 3 % a| 3,0-12,0
a| Эозинофилы a| 2 % a| 2,0-5,0
a| СОЭ a| 38 мм/час a| 2-20
|====
Витамин В12 сыворотки
|====
3+^h| Цианкобаламин
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсные значения
a| В~12~, (цианкобаламин) пг/мл a| 29,00 a| 191,0-663,00
|====
Фолиевая кислота сыворотки
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| В~9~ (Фолиевая кислота), нмоль/л | 27,90 | 7,00-39,70 |
Биохимический анализ крови
|====
3+^h| Обмен железа
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсные значения
a| Железо сыворотки a| 20,28 мкмоль/л a| 11,00-28,00
a| ОЖСС a| 53,28 мкмоль/л a| 45,30-77,10
a| Трансферрин сыворотки a| 2,7 г/л a| 2,00-3,60
a| Коэффициент насыщения трансферрина железом a| 38,0 % a| 20,0-50,0
3+^h| Биохимический анализ крови
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсные значения
a| Общий белок a| 80,0 г/л a| 64,0-83,0
a| Альбумин a| 46 г/л a| 35,0-52,0
a| Глюкоза a| 4,8 ммоль/л a| 3,3-5,5
a| Креатинин a| 75,9 мкмоль/л a| 64-115
a| Азот мочевины a| 3,48 ммоль/л a| 2,5-9,2
a| Мочевая кислота a| 200,35 мкмоль/л a| 202,30-416,50
a| Билирубин общий a| 28,0 мкмоль/л a| 0,00-21,00
a| Билирубин прямой a| 4,5 мкмоль/л a| 0,00-5,00
a| Калий a| 5,9 ммоль/л a| 3,3-5,5
a| Натрий a| 146 ммоль/л a| 132-150
|====
Коагулограмма
| Исследование | Результат | Референсные значения |
| АЧТВ | 24,6 сек | 24-34 сек |
| Фибриноген | 4,1 г/л | 1,8-4,0 г/л |
| МНО | 1,04 | 0,85-1,15 |
| Протромбиновое время | 11,8 сек | 13-18 сек |
| Протромбин по Квику (ПИ) | 92,1 % | 70-130% |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭГДС
ЭГДС: Под контролем зрения гастроскоп введен в пищевод. Просвет пищевода не деформирован, перистальтика пищевода прослеживается на всем протяжении. Слизистая бледно-розовая гладкая, блестящая. Z-линия на 2 см выше уровня диафрагмы. Розетка кардии смыкается не полностью. Определяется гастроэзофагеальный рефлюкс. В желудке небольшое количество мутноватой жидкости, слизь. В антральном отделе слизистая желудка очагово умеренно гиперемирована, отёчная. Складки эластичные, воздухом расправляются. Угол ровный. Привратник не смыкается. Луковица 12-перстной кишки ровная, слизистая её умеренно гиперемирована. Слизистая постбульбарного отдела с множественными лимфангиэктазиями по типу «манной крупы». Область БДС не изменена. +
*Заключение:* Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный рефлюкс, поверхностный антральный гастрит. Умеренно выраженный бульбит. Дуоденит.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки: В легких очаговых и инфильтративных образований не обнаружено. Положение диафрагмы обычное, синусы плевры свободны. Сердце без изменений. Аорта уплотнена. +
*Заключение:* при рентгенологическом исследовании органов грудной полости выявлен атеросклероз аорты.
