Гастроэнтерология - кейс 230

Правильный ответ:

• кровь на антитела к _Helicobacter pylori_ IgG
• анализ кала на скрытую кровь
• клинический анализ крови

Обоснование

…Серологический метод выявления антител к _Н. pylori_ может применяться для первичной диагностики инфекции _H. pylori_, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG… При НПВП-гастропатии проведение эрадикации _Helicobacter pylori_ существенно снижает вероятность развития деструктивных осложнений заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_hn3fcp[(1)]

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_aaci53[(1)]

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_ns9bbn[(1)]

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопия

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). При НПВП-гастропатии только ЭГДС может верифицировать тяжесть поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_3gkoig[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_f6a03l[(2)]

Правильный ответ:

• Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с _Н. pylori_ и приёмом НПВП, в стадии обострения

Обоснование

Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании: * анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде) * физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации) * инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки) Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). Риск их развития у таких пациентов возрастает в 4-5 раз. Особую группу составляют гастропатии, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Эндоскопические признаки этой группы гастропатий - наличие множественных острых плоских эрозий, выполненных фибрином, с типичным ободком гиперемии. В дне эрозии может быть солянокислый гематин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_ru91hg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_4muc9e[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_c8g0gt[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_i5c5nl[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_u66h8i[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_da4i36[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_eiat43[(7)] Палевская, С. А. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / С. А. Палевская, А. Г. Короткевич. - 2-е изд., перераб. и доп.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477519/?anchor=paragraph_rhke3g#paragraph_rhke3g[(1)]

Правильный ответ:

• язвенное кровотечение, острая постгеморрагическая анемия 1 степени

Обоснование

Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% пациентов с ЯБ. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция _Н. pylori_ и размеры язв >1 cм. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_vjfbtb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_mb7pe2[(2)] Острая постгеморрагическая анемия - состояние, развивающееся при скоротечной потере значительного объема крови в результате наружного или внутреннего кровотечения при травмах, вследствие желудочных, кишечных, кровотечений и т.д. Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1-2 мес в зависимости от объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что может стать причиной железодефицита. Анемия в этом случае приобретает гипохромный, микроцитарный характер. Пауков, В. С. Основы патологии : учебник / В. С. Пауков. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-7246-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970472460/?anchor=paragraph_l7vs4d#paragraph_l7vs4d[(1)] Патофизиология: учебник: в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, О. И. Уразовой. - 5-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г. - Т. 2. - 592 с.: ил. - 592 с. - ISBN 978-5-9704-5722-1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457221/?anchor=paragraph_5ce4vt#paragraph_5ce4vt[(1)] По степени тяжести анемии, согласно критериям ВОЗ выделяют: Анемию легкой степени: концентрация гемоглобина 100–119 г/л у женщин и 100–129 г/л у мужчин; Анемию средней степени: концентрация гемоглобина 80–99 г/л у обоих полов; Анемию тяжелой степени: концентрация гемоглобина <80 г/л у обоих полов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624_2/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624_2/#paragraph_u0lbbo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624_2/#list_item_o5t545[(2)]

Правильный ответ:

• ожоговые

Обоснование

К стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга). https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_bn9076[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы протонной помпы

Обоснование

Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_23fug2[(1)]

Правильный ответ:

• омепразол + амоксициллин + кларитромицин

Обоснование

Схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_r16dr1[(1)]

Правильный ответ:

• препараты железа внутрь в полной дозе до гемоглобина 120 г/л, далее еще 3 мес. в половинной дозе

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения. Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки> 40-60 мкг/л). Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_1frufm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_qbvb0f[(2)]

Правильный ответ:

• циклооксигеназу-1

Обоснование

Нестероидные противовоспалительные препараты блокируют фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_u73jgg[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена _Н. pylori_ в кале. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_dh13tv[(1)]

Правильный ответ:

• ребамипида

Обоснование

Пациентам с ЯБ, инфицированным _H. pylori_, с целью повышения эффективности эрадикационной терапии рекомендуется добавление в схемы эрадикации ребамипида. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_0tagb5[(1)] Пациентам с обострением ЯБ с целью ускорения сроков заживления язв и улучшения качества образующегося рубца рекомендуется применение ребамипида. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_58bbf2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_7d37sc[(3)]

Правильный ответ:

• предшествующая язвенная болезнь

Обоснование

Гастродуоденальные язвы возникают у 20 - 25% пациентов, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения - более чем у 50% пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст пациентов, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_u73jgg[(1)]