Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 23 года доставлен бригадой СМП в приёмное отделение больницы в кабинет нейрохирурга.
Жалобы
Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боль в месте ушиба, истечение ликвора из левого наружного слухового прохода.
Анамнез заболевания
Со слов пациента, упал с высоты собственного роста, поскользнувшись на мокром полу.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии возрасту, от сверстников в развитии не отставал. Прививки выполнял согласно календарю прививок. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больным отрицает. За последние 3 месяца пределы Московской области не покидал. Живёт в семье. Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа. Операции и гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное 15 баллов по ШКГ. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД = 16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет над всей поверхностью лёгких. ЧСС=PS=76 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических сердечных шумов нет. Органы пищеварения и половая система без особенностей. Контактен, адекватен, ориентирован в месте и времени. Простые инструкции выполняет. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, пошатывание в позе Ромберга. Нистагм мелкоразмашистый, горизонтальный. Ригидности нет, слабоположительный симптом Бабинского справа. Патологические стопные знаки отсутствуют. Парезов и параличей нет. Зрачки OD=OS. Фотореакция живая, содружественная. Наличие общемозговой симптоматики. Гематома лобной области слева. При пальпации резко болезненна.
Результаты лабораторных методов обследования
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| АЧТВ, сек. | 28 | 24-39 |
| Протромбиновый индекс | 0,87 | 0,7-1,1 |
| Фибриноген, г/л | 3,2 | 2,0-4,0 |
| Тромбиновое время, сек. | 15 | 14-18 |
| МНО | 1,07 | 0,9-1,2 |
Клинический анализ ликвора
| Показатели | Значения |
|---|
| Относительная плотность | 1006 |
| Давление | 125 мм вод/ст |
| Цвет | Бесцветная |
| Цитоз в 1 мкл | 1 |
| Реакция, рН | 7,31 |
| Общий белок | 0,16 г/л |
| Глюкоза | 2,8 ммоль/л |
| Ионы хлора | 121 ммоль/л |
| Ионы магния | 1,0 ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| Общий белок | 70 | 64-82 г/л |
| Мочевина | 4,6 | 2,5-6,4 ммоль/л |
| Креатинин | 75 | 49-115 мкмоль/ л |
| АЛТ | 40,0 | 10,0-49,0 Ед/л |
| АСТ | 26,0 | 15,0-37,0 Ед/л |
| КФК | 60,0 | 26,0-308,0 Ед/л |
| Глюкоза сыворотки | 4,90 | 4,00-6,00 ммоль/л |
| Лактатдегидрогеназа | 180,0 | 100,0-190,0 Ед/л |
| С-реактивный белок | 11,2 | 0,0-9,0 мг/л |
ОАК
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
^a| Показатель a| Результат a| Норма
a| Эритроциты, ×10^12^/л a| 4,33 a| м. 4,5-5,0
ж.3,7-4,7
a| Гемоглобин, г/л a| 155 a| м. 132-164
ж.115-145
a| ЦП a| 1,05 a| 0,85-1,05
a| Ретикулоциты, ‰ a| 2 a| 2-12
a| СОЭ, мм/ч a| 5 a| м. 2-10
ж. 2-15
a| Тромбоциты, ×10^9^/л a| 220,5 a| 180-320
a| Гематокрит, % a| 42,7 a| м.40-48
ж.36-41
a| Лейкоциты, ×10^9^/л a| 6,98 a| 4-9
3+^a| Лейкоцитарная формула
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 1 a| 1-5
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 58 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 3 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 1 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 31 a| 20-40
a| Моноциты, % a| 6 a| 2-10
|====
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография головного мозга
КТ признаки перелома височной кости с переходом на пирамиду слева, контузионные очаги 1-2 типа в левой лобно-височно-теменной области.
Диагностическая люмбальная пункция
| Показатели | Значения |
|---|
| Относительная плотность | 1006 |
| Давление | 125 мм вод/ст |
| Цвет | Бесцветная |
| Цитоз в 1 мкл | 1 |
| Реакция, рН | 7,31 |
| Общий белок | 0,16 г/л |
| Глюкоза | 2,8 ммоль/л |
| Ионы хлора | 121 ммоль/л |
| Ионы магния | 1,0 ммоль/л |
