Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 51 год, доставлена в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Активно не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Со слов очевидцев, за 2 часа до поступления упала по неосторожности с высоты собственного роста, ударилась головой, потеряла сознание.
Анамнез жизни
Неизвестен
Объективный статус
Общее состояние: Тяжелое Уровень сознания: Умеренная кома ШКГ 7 баллов температура тела 36.6 Кожа, видимые слизистые: обычной окраски Дыхание: ИВЛ через оротрахеальную трубку. Аускультативно: проводится во все отделы Сердечно-сосудистая система: ЧСС 90 АД 110 / 70 мм.рт.ст. Живот: не вздут, участвует в акте дыхания Пальпация живота: безболезненна симптомы раздражения брюшины: нет Симптом поколачивания: отрицательный Мочеиспускание: нет нарушений
Неврологический статус:
Уровень сознания: Умеренная кома ШКГ 7 баллов. Глазные щели: асимметричные из-за отека век слева. Зрачки: OD<ОS. Фотореакция: OD - живая OS - отсутствует. Нистагм: горизонтальный. Конвергенция: отсутствует. Фиксация взора: отсутствует. Корнеальные рефлексы: живые. Лицо: Асимметричное из-за отека мягких тканей слева. Глоточный рефлекс: сохранен. Движения в конечностях: сохранены слева, справа сила мышц 0 баллов. Мышечный тонус: повышен справа. Диссоциация глубоких рефлексов по оси тела. Патологические стопные/кистевые знаки: Симптом Бабинского слева. Менингеальная симптоматика: не определяется Судороги: нет
Локальный статус: Параорбитальная гематома слева. Поверхностные раны, осаднения области волосистой части головы слева.
Результаты обследования
Общий анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин г/л
130,0 - 160,0 муж.
120,0 – 140,0 жен.
115,0
Гематокрит
35,0 - 47,0
37,7
Лейкоциты *10^9^/л
4,00 - 9,00
8,6
Эритроциты *10^12^/л
4,00 - 5,70
5,37
Тромбоциты*10^9^/л
150,0 - 320,0
200,0
Лимфоциты %
17,0 - 48,0
15,8
Моноциты %
2,0 - 10,0
5,1
Нейтрофилы %
48,00 - 78,00
77,3 (п/я 2%)
Эозинофилы %
0,0 - 6,0
1,2
Базофилы %
0,0 - 1,0
0,6
СОЭ по Панченкову мм/ч
2 - 20
10
Коагулограмма
Наименование
Нормы
результат
АЧТВ, сек.
24-39
32
Протромбиновый индекс
0,7-1,1
0,87
Фибриноген, г/л
2,0-4,0
3,0
Тромбиновое время, сек.
14-18
16
МНО
0,9-1,2
0,93
Биохимический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Глюкоза, ммоль/л
3,3-5,5
3,8
С-реактивный белок, мг/л
0-5
10
Креатинин
44-97 мкмоль/л – у женщин,
62-124 мкмоль/л – у мужчин
90
Мочевина, ммоль/л
2,5-8,3
5,37
Мочевая кислота
0,12-0,43 ммоль/л — у мужчин,
0,24-0,54 ммоль/л — у женщин.
0,4
Холестерин общий, ммоль/л
3,3-5,8
4,5
Альбумин г/л
35,00-52,00
46
Калий ммоль/л
3,5-5,5
4,2
Натрий моль/л
132,0-146,0
135
АСТ
15,0 - 37,0
40
АЛТ
15,0 - 61,0
46
Результаты обследования
МСКТ головного мозга
МСКТ головного мозга
{nbsp}
Описание: Срединные структуры смещены вправо на 5мм.Цистерны основания мозга несколько ассиметричны, не сужены.Конвекситальные борозды сужены (в большей степени слева). В конвекситальных бороздах левого полушария небольшое количество гиперденсивного содержимого (плотностью до 55 едН).Желудочки мозга: 4-ый не деформирован, 3-ий сужен, смещен вправо, боковые – асимметричны за счет сужения левого.Конвекситально в левой лобно-височно-теменно-затылочной области определяется гиперденсивная зона серповидной формы с толщиной слоя до 7мм (объемом ~70см3).Патологическое содержимое в околоносовых пазухах (на полученном уровне) не определяется. В орбитах включения патологической плотности не определяются.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
коагулограмму
Обоснование
Оценить уровень содержания эритроцитов, с целью оценки наличия анемии как вторичного фактора повреждения головного мозга.
Оценить уровень тромбоцитов, с целью оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, оценки возможных геморрагических осложнений.
Оценка гематокрита, для определения выраженности гемодилюции/ гемоконцентрации.
Оценка уровня лейкоцитов, СОЭ для оценки наличия в организме изменений воспалительного характера.
Проводят оценку общей тяжести состояния больного в том числе на основании данных лабораторных методов обследования (анализы крови, коагулография) (рекомендации).
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
Определение состояния системы гемостаза, оценка возможных геморрагических осложнений, оценка рисков и степени кровопотери в случае необходимости оперативного лечения.
Проводят оценку общей тяжести состояния больного в том числе на основании данных лабораторных методов обследования (анализы крови, коагулография) (рекомендации).
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МСКТ головного мозга
Обоснование
МСКТ головного мозга позволяет определить наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части) в см 3 ; наличие и объем внутричерепных кровоизлиянии; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением 5 вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга. Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа
1.2.2 Компьютерная томография головного мозга (стандарт) КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Острая субдуральная гематома левой лобно-височно-теменно-затылочной области.
Осложнения: Отек головного мозга. Дислокационный синдром
Обоснование
Диагноз выставлен на основании данных неврологического осмотра, характерной рентгенологической картины по данным МСКТ головного мозга.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экстренное оперативное вмешательство
Обоснование
Учитывая угнетение сознания до умеренной комы (ШКГ-7 баллов), наличие острой субдуральной гематомы объемом 70 см3, поперечной дислокации величиной 5 мм, пациентке показано экстренного оперативного вмешательства.
6.2. Хирургическое лечение острых субдуральных гематом
* При острой субдуральной гематоме объемом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от уровня бодрствования пострадавшего.
6.2.1. Сроки и методы операции
* Пострадавшим с острой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
костно-пластической трепанации лобно-теменно-височной области слева с удалением острой субдуральной гематомы. Установка датчика внутричерепного давления
Обоснование
6.2.1. Сроки и методы операции
* Пострадавшим с острой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
При объеме гематомы более 150 см3, снижении бодрствования 4 и менее баллов по ШКГ предпочтительнее выполнение декомпрессивной трепанации черепа.
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выполнить герметичную пластику твердой мозговой оболочки с использованием ауто- или аллотрансплантатов
Обоснование
_При возникновении трудностей с герметичным __ушиванием__ ТМО производится пластика оболочки__ с использованием __аут__о__-__ или __аллотрансплантатов_
Руководство для врачей «Нейрохирургия» Том 1 под редакцией О.Н. Древаля. Издательская группа «ГОЭТАР-Медиа» Москва 2013 г.
Глава 3 «Черепно-мозговая травма» , стр. 324.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
60 -70
Обоснование
_3.1.2. Церебральное __перфузионное__ давление и гемодинамика_
Целевой уровень церебрального __перфузионного__ давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм __рт. ст.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).
Клинические рекомендации «Тяжелая черепно-мозговая травма» (2017г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
введение антибактериальных препаратов непосредственно перед и во время проведения операции
соблюдение правил асептики и антисептики персоналом
Обоснование
3.2. Профилактика и лечение внутричерепных гнойных осложнений
Предоперационная и интраоперационная антибиотикопрофилактика при экстренных оперативных вмешательствах. Непосредственно перед оперативным вмешательством больному в/в болюсно вводят антибактериальный препарат.
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
3.2. Профилактика и лечение внутричерепных гнойных осложнений
Соблюдение правил асептики при нейрохирургических манипуляциях в отделениях реанимации (перевязки и поясничные пункции)
Соблюдение правил асептики персоналом нейрореанимационного отделения (рекомендации).
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
20
Обоснование
_1.3.5. Показания к коррекции ВЧД_
_Коррекцию ВЧД следует начинать при превышении порога 20 мм рт. ст. (рекомендации)_
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сохранение уровня внутричерепного давления выше 20 мм.рт. ст. на фоне полного объема консервативной терапии внутричерепной гипертензии
Обоснование
_2.2.7. __Декомпрессивные__ операции в лечении внутричерепной гипертензии_
_Декомп__рессивная__ трепанация черепа (ДКТЧ) является наиболее __агрессивным методом интенсивной терапии вну__тричерепной гипертензии. __Декомпрессивную__ __краниэктомию__ применяют __в последнюю очередь, при __неэффективности мероприятий консервативной терапии._
Клинические рекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
твердой и паутинной мозговыми оболочками
Обоснование
_СДГ - обусловленное травмой скопление крови между твердой и паутинной мозговыми оболочками_
Руководство для врачей «Нейрохирургия» Том 1 под редакцией О.Н. Древаля. Глава 3 «Черепно-мозговая травма» , стр. 319. Издательская группа «ГОЭТАР-Медиа» Москва 2013 г.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
динамическое наблюдение невролога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев
Обоснование
_5. Профилактика_
_После окончания стационарного лечения рекомендуется__ __динамическое наблюдение невролога в течение__ __первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев._
Клинические рекомендации «Тяжелая черепно-мозговая травма» (2017г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017]
Показать разбор решения
Диагноз
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Острая субдуральная гематома левой лобно-височно-теменно-затылочной области.
Осложнения: Отек головного мозга. Дислокационный синдром
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
