Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 54 лет поступила в онкологический стационар для проведения радикального лечения опухоли переднего средостения.
Жалобы
на
* слабость мимических и жевательных мышц, а также мускулатуры шеи, чаще появляющуюся в конце дня или после физической нагрузки;
* быструю утомляемость глаз, диплопию, появляющуюся чаще после чтения;
* охриплость голоса, усиливающуюся после разговора;
* затруднения при глотании;
* периодически возникающее онемение языка, губ, чувство жжения во рту;
* слабость мышц верхних и нижних конечностей;
* быструю утомляемость;
* одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение двух лет, когда появилась слабость мышц лица, жевательных мышц. В течение двух недель симптомы нарастали. Больная с трудом пережевывала твёрдую пищу. Периодически появлялись мышечные подёргивания на руках, судороги на левой руке, напряжение икроножной мышцы. Пациентка была госпитализирована и обследована, был поставлен диагноз «генерализованная миастения». С тех пор пациентка постоянно принимает калимин (табл) 60 мг 3 раза/сут. и прозерин (табл.) 15 мг 2 раза в сут. На фоне терапии наблюдался клинический регресс заболевания. Около 6 месяцев назад принимаемая пероральная терапия стала неэффективной, известные симптомы возобновились. Было принято решение о тимэктомии. Пациентка госпитализирована в отделение торакальной хирургии.
Анамнез жизни
* Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, аллергические, психические, нервные и другие заболевания родственников отрицает.
* Пациентка в течение последних 8-и лет страдает сахарным диабетом 2 типа и ожирением. Принимает Сиофор (табл.) 850 мг 2 раза в сутки.
* Наблюдается у флеболога с диагнозом ВБНК. Флебэктомия справа 8 лет назад. Тромбоз глубоких вен голени 3 года назад. Флебэктомия слева 3 года назад. ХВН. В связи с этой сопутствующей патологией принимает Ксарелто 20 мг в сутки.
* Вредные привычки отрицает.
* Семейный анамнез отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес=94 кг, рост=161 см, ИМТ=36 (ожирение 2 степени). Температура тела 36,8°С
Тип телосложения гиперстенический.
Положение больной в постели: активное.
Сознание: ясное, по шкале ком Глазго – 15 баллов. Лицо лунообразное.
Кожа, слизистые оболочки: кожа телесного цвета, тургор сохранён, влажность умеренная, гипергидроз ладоней, волосяной покров соответствует полу, ногти и волосы без особенностей. Подкожно-жировой слой значительно развит в области живота, отёков нет.
Сердце – тоны ясные, шумов нет. АД 135/85 мм рт.ст., ЧСС 74 уд /мин.Легкие – дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 16 в мин.Живот – мягкий, увеличен за счёт подкожного жирового слоя, безболезненный.Печень, селезенка – не увеличены, при пальпации безболезненны. Физиологические отправления в норме.
| *Клинический анализ крови*
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 10^12^/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 10^9^/л
СОЭ, мм/час | *Результат*
152
4,74
0,9
6,4
8 |
| *Биохимический анализ крови*
Билирубин (общий/прямой), мкмоль/л
Общий белок, г/л
Глюкоза, ммоль/л
АСАТ, мккат/л
АЛАТ, мккат/л
мочевина, моль/л
креатинин, моль/л
клиренс креатинина, мл/мин
Натрий, моль/л
Калий, моль/л
Кальций
СРБ | {nbsp}
{nbsp}
12,5/отр.
64,0
8,1
27,0
39,0
3,4
0,08
36
148,4
4,68
2,4
0,28 |
Результаты обследования
Исследование функции внешнего дыхания
| Показатели | Значения в % |
|---|
| ЖЕЛ | 72% |
| ФЖЕЛ | 80% |
| ОФВ1 | 70% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 87% |
| МОС25-75 | 75% |
| ПОС - пиковая объемная форсированная скорость выдоха | 80% |
Эхокардиография
*Заключение:* ЛЖ увеличен. Миокард не утолщен. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Зон акинезии и гипокинезии не выявлено. Глобальная сократимость умеренно снижена. ЛП увеличено. Аорта не расширена. Стенки уплотнены. Нарушений кровотока не найдено. Створки МК фиброзированы. Регургитация 1 ст. ПЖ не увеличен. ПП не расширено. Трехстворчатый и пульмональный клапаны обычные. Давление в ЛА не повышено.
Результаты обследования
Кардиовагальный тест
Во время перевода в вертикальное положение возникло снижение ЧСС на 30 ударов/мин. АД уменьшилось с 130/78 до 76/49 мм рт.ст.
Ультразвуковое исследование желудка натощак
УЗ признаки застоя желудочного содержимого
Дополнительная информация
На 3-и сутки послеоперационного периода на фоне снижения адекватности аналгезии пациентка пожаловалась на нехватку воздуха, потливость. Отмечается психомоторное возбуждение, тахипноэ = 30-32 в мин., снижение SpO2 до 92-93%.
