Терапия - кейс 391

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля

Обоснование

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в покое
• Эхо-КГ

Обоснование

ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]

ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_k51qq5[(1)]

Правильный ответ:

• Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка (40%), II А стадии по Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко, III ФК по NYHA

Обоснование

У больной имеются анамнестические данные о стенокардии (характер боли, провоцирующие и купирующие факторы соответствуют стабильной стенокардии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_90794h[(1)] Уровень переносимых физических нагрузок соответствует III ФК https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-1[(2)] Анамнестические данные об «аритмии» подтверждаются результатами ЭКГ: трепетание предсердий с типичными ее ЭКГ-признаками : Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250–350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать (обычно наблюдается кратное проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1). Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_doe7k1[(1)] Расширение полости левого предсердия по результатам ЭхоКГ – причина трепетания предсердий. Снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 40%) на фоне дилатации полости ЛЖ привело к развитию клиники ХСН IIА стадии по Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко (признаки недостаточности кровообращения в покое только по одному (малому) кругу кровообращения III ФК по NYHA с типичными жалобами на одышку, снижение переносимости физических нагрузок Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_ner5b2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_shkfik[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(3)]

Правильный ответ:

• трепетание предсердий с правильным проведением. Гипертрофия левого желудочка

Обоснование

Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250–350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать (обычно наблюдается кратное проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1). Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_doe7k1[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы АПФ

Обоснование

Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II/ валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)] иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(2)]

Правильный ответ:

• CHA2DS2-VASc

Обоснование

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]

Правильный ответ:

• контроль ЧСС

Обоснование

Для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и трепетанием предсердий (ТП) рекомендованы две альтернативные терапевтические стратегии: снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП/ТП, т.н. «контроль частоты», предполагающий применение ритм-урежающих лекарственных средств и воздержание от собственно противоаритмического лечения; восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма средствами лекарственного противоаритмического лечения, т.н. «контроль ритма сердца». Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_hacfi7[(1)] Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_ls1u9j[(2)]

Правильный ответ:

• сердечные гликозиды (дигоксин)

Обоснование

Наиболее эффективной и безопасной комбинацией препаратов для контроля частоты ритма желудочков при ФП является сочетание бета-адреноблокаторов и дигоксина. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_n6rkf9[(1)] Для контроля ЧСС у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий используются одни и те же препараты. Таблица П13. Дозировки и схемы применения препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий при пероральном приеме |=== | Препарат |Дозировка и схема приема 2+| Бета-адреноблокаторы |Атенолол** |25–100 мг 1 раз в день |#Бисопролол** |1,25–20 мг в сутки в 1–2 приема (максимальная суточная доза 20мг) |#Карведилол** |3,125–50 мг 1–2 раза в день |Метопролол** |100–200 мг в сутки (кратность приема в зависимости от формы препарата) |#Небиволол |2,5–10 мг 1 раз в день или разделить дозу |Пропранолол** |10–40 мг 3 раза в день 2+|Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце 2+|Недселективные блокаторы кальциевых каналов |Верапамил** |40–120 мг 3 раза в день (120–480 мг при пролонгированной форме 1 раз в день) |Дилтиазем |60 мг 3 раза в день до общей дозировки 360 мг (120–360 мг в пролонгированной форме 1 раз в день) 2+|Сердечные гликозиды |Дигоксин**1 |0,125–0,5 мг 1 раз в день 2+|Особые показания |Амиодарон**2 |200 мг 1 раз в день |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p13[(2)]

Правильный ответ:

• эффективности и безопасности препарата

Обоснование

Монотерапия дигоксином используется редко в связи с длительностью развития терапевтического эффекта и меньшим, по сравнению с бета-адреноблокаторами, снижением частоты сердечных сокращений на фоне физической активности. Дигоксин может вызвать угрожающие жизни нежелательные эффекты, поэтому его следует применять с осторожностью, особенно у пациентов с нарушением функции печени и почек. Прием низких доз дигоксина (≤0,25 мг в сутки), соответствующий уровню дигоксина в сыворотке крови в диапазоне от 0,5 до 0,9 нг/мл, сопряжен с наилучшими показателями эффективности и безопасности препарата Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_52gjmd[(1)]

Правильный ответ:

• ограничение потребления соли и жидкости

Обоснование

Важным аспектом в успешном лечении ХСН является модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдение рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)]

Правильный ответ:

• относительная недостаточность митрального клапана

Обоснование

У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) изменения, происходящие в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе приводят к патологическому ремоделированию желудочка с его дилатацией, изменению геометрии (ЛЖ становится более сферичным) и нарушению контрактильности. С течением времени эти изменения прогрессируют, хотя вначале заболевания симптомы СН могут быть не выражены. Предполагается, что в этом процессе принимают участие два патофизиологических механизма. Во-первых, это - новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (например, повторный инфаркт миокарда). Во-вторых - системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ. У пациентов происходит повышение активности прессорных систем: симпатоадреналовой системы (САС), ренин - ангиотензин - альдостероновой системы (РААС), системы эндотелина, вазопрессина и цитокинов. Ключевое значение имеет активация ренин-ангиотензин- альдостероновой и симпатической нервной системы. Эти нейрогуморальные факторы не только вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, а, следовательно, увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ, но и оказывают прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению его функции. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_cu7qb4[(1)] Вторичная или относительная митральная регургитация может возникать из за расширения фиброзного кольца вследствие дилатации левого желудочка. Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2019 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e1957197feea4acb0a7f39c89c6453p_33[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e1957197feea4acb0a7f39c89c6453p_33/#paragraph_k8ub57[(1)]

Правильный ответ:

• верапамил

Обоснование

Большинство блокаторов «медленных» кальциевых каналов (син. антагонистов кальция) (дилтиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у пациентов с ХСН Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ns1rhb[(1)]