Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 280

Правильный ответ:

• анализ кала на токсины клостридий А и В
• исследование в крови антител к тканевой трансглютаминазе
• анализ кала на скрытую кровь
• определение уровня кальпротектина в кале
• общий анализ крови

Обоснование

Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридий (Clostridioides difficile) с целью исключения антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#list_item_6pneta[(1)]

Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови с целью исключения целиакии. Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#list_item_5rmjh0[(1)]

Рекомендуется всем взрослым пациентам с подозрением на СРК исследование кала на скрытую кровь для исключения органических заболеваний. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#list_item_j4046p[(1)]

Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания исследование уровня кальпротектина в кале для исключения воспалительных заболеваний кишечника. Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#list_item_goibbv[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз СРК проведение общего (клинического) анализа крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, анализа крови биохимического общетерапевтического для исключения изменений, характерных для органических заболеваний (снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.). Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#list_item_mdf1p2[(1)]

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопию
• колоноскопию с биопсией
• водородно-метановый дыхательный тест с лактулозой
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения органических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#list_item_4c6stu[(1)]

Рекомендуется всем взрослым пациентам с СРК проведение колоноскопии с биопсией тонкой кишки эндоскопической (из терминального отдела подвздошной кишки) и биопсией ободочной кишки эндоскопической с последующей гистологической оценкой (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой кишки, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки) для исключения органических заболеваний. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#list_item_i4ui97[(1)]

Рекомендуется пациентам с СРК проведение водородно-метанового дыхательного теста с #декстрозой{asterisk}{asterisk} или #лактулозой{asterisk}{asterisk} для выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#list_item_tr7g6c[(1)]

Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) для исключения органических заболеваний. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#list_item_qv66du[(1)]

Правильный ответ:

• Синдром раздраженного кишечника с диареей

Обоснование

Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги». Согласно Римским критериям IV, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как функциональное заболевание кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): 1. Связана с дефекацией. 2. Связана с изменением частоты стула. 3. Связана с изменением формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев. Как и в случае других функциональных заболеваний ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для их возникновения. К «симптомам тревоги» относятся приведенные ниже симптомы, которые могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/#paragraph_rr317o[(1)]

Правильный ответ:

• раком яичника

Обоснование

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний: • Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которой прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой; • Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы; • Радиационный (постлучевой) колит; • Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов; • Ишемическая болезнь органов пищеварения; • Рак толстой кишки; • Лямблиоз; • Дивертикулит; • Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/index.html#paragraph_jf7o7c[(1)]

Правильный ответ:

• индивидуальной элиминационной

Обоснование

Диета пациенту с СРК должна быть подобрана индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, больным с СРК следует: • Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы. • Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между ними. • Целесообразно «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания. • Пациентам с диарейным и смешанным вариантами СРК возможно назначение аглютеновой диеты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/index.html#paragraph_17u47o[(1)]

Правильный ответ:

• спазмолитических

Обоснование

Пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуется назначение спазмолитиков (АТХ А03 Препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) для купирования болевого синдрома. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/index.html#list_item_c5365e[(1)]

Правильный ответ:

• лоперамида

Обоснование

Пациентам с СРК рекомендуется назначение лоперамида{asterisk}{asterisk} для купирования диареи. Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2). Для детей - Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамид{asterisk}{asterisk} улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида{asterisk}{asterisk} с другими антидиарейными средствами (АТХ А07 Противодиарейные, кишечные противовоспалительные/противомикробные препараты), уровень доказательности эффективности приема лоперамида{asterisk}{asterisk} относится ко 2 категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории А, некоторые к категории С. https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/index.html#list_item_vrv3ro[(1)]

Правильный ответ:

• рифаксимин

Обоснование

Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение #рифаксимина внутрь в дозе 400 мг каждые 12 часов в течение 10 дней для купирования диареи. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибактериального препарата #рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNТ оказался равным 10,2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/index.html#list_item_b5e8hc[(1)]

Правильный ответ:

• пробиотиков

Обоснование

Пациентам с СРК рекомендуется назначение штаммоспецифических пробиотиков (A07FA: Бифидобактерии лонгум + Энтерококкус фэциум; A07FA02: Сахаромицеты буларди) для уменьшения выраженности симптомов заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Пробиотики – живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью хозяина при введении в адекватных количествах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/index.html#list_item_2ilube[(1)]

Правильный ответ:

• смекта

Обоснование

Взрослым пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение смектита диоктаэдрического** для купирования диареи. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании F.Y. Chang и соавторов (2007) оценивалась эффективность применения смектита диоктаэдрического** в течение 8 недель у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма. https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/index.html#list_item_ln1mua[(1)]

Правильный ответ:

• функциональной диспепсией

Обоснование

СРК страдают от 10 до 13% населения. Доля лиц, испытывающих симптомы, соответствующие СРК, вероятно, выше, однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Данным заболеванием чаще страдают женщины, а диагноз СРК в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. У большей части пациентов с СРК (13-87%) заболевание сочетается с функциональной диспепсией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/index.html#paragraph_r73au1[(1)]

Правильный ответ:

• снижает качество жизни

Обоснование

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенное функциональное заболевание кишечника. Термин «функциональное» указывает на то, что ваши симптомы связаны с изменением работы (функции) кишечника, а не с анатомическими изменениями, воспалением, появлением опухолевых клеток и т.п. Диагноз данного заболевания окончательно устанавливают после исключения наиболее вероятных органических заболеваний. Наличие у вас СРК не повышает вероятность заболеть раком, болезнью Крона и другими серьезными заболеваниями. Лечение СРК почти всегда проводится длительно и требует комбинации нескольких лекарственных препаратов, поскольку по отдельности они не всегда оказывают достаточный эффект. Помимо лекарственных препаратов (спазмолитиков, пробиотиков, препаратов пищевых волокон), чрезвычайно эффективны методы психотерапевтического воздействия и даже такие общие мероприятия, как йога, медитация и регулярные занятия физической культурой. Больных СРК нередко одновременно беспокоят несколько видов симптомов (не только боль в животе, но и запор, диарея, вздутие живота, боли в суставах, общее недомогание). Однако при общении с врачом постарайтесь выделить главное проявление СРК, которое в наибольшей степени влияет на вашу трудоспособность, самочувствие, возможность общения. Следует сосредоточить лекарственное лечение и психотерапию именно на этом основном проявлении СРК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_1/index.html#paragraph_1bjfp1[(1)]