Фтизиатрия - кейс 293

Правильный ответ:

• посев мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ)
• исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
• определение устойчивости микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. С.14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_fcp0k6[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел - Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел - Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]

Рекомендуется выполнить микробиологические (культуральные) исследования мокроты или другого диагностического материала для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_e45c7j[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
• фибробронхоскопия
• компьютерная томография легких и средостения

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_3jht2m[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_p3tdbn[(1)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_aeucs4[(1)]

Правильный ответ:

• Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-

Обоснование

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента. Диагноз постановлен на основании выявления изменений в легких при прохождении профилактической флюорографии, выявления очаговых теней в типичных для туберкулеза сегментах S1,2 средней интенсивности очагов и нечеткость их контуров, наличия следов перенесенного первичного туберкулеза (петрификаты в легочной ткани и л/узлах корней легких), наличие плевральных наложений на верхушке правого легкого, выраженной реакции на АТР – 16 мм. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_fjhjfc[(1)]

Правильный ответ:

• наличие ХОБЛ

Обоснование

Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). Применение системных глюкокортикоидов при ХОБЛ может приводить к развитию или обострению туберкулёза. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- (Серия Национальные руководства). Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С. 351-355. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ts27op#paragraph_ts27op[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется следующим группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ: - пациентам с впервые выявленным туберкулезом, - пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3. Лечение.3.1. Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_ul5k2k[(1)]

Правильный ответ:

• 60

Обоснование

В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяцев). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3. Лечение. П.3.1.3 Третий режим химиотерапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_67nue7[(1)]

Правильный ответ:

• продлена

Обоснование

Рекомендуется продление фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз противотуберкулезных препаратов в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] 3.Лечение. П.3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_mcnbac[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

В фазе продолжения терапии – как минимум 2 препарата одновременно: изониазид, рифампицин/рифапентин - для пациентов с впервые выявленным туберкулезом; изониазид, рифампицин, этамбутол – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» или «Прочие случаи повторного лечения». Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3. Лечение. П.3.1. Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#paragraph_cfpbs6[(1)]

Правильный ответ:

• переход на фазу продолжения лечения

Обоснование

Перевод пациента в фазу продолжения терапии рекомендуется* *проводить после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии (по результатам контроля данного приема) при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел 3. Лечение. П.3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_aj7p87[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: * клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; * определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_mfa54f[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей. Постановление Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» http://04.rospotrebnadzor.ru/index.php/documents/pravila/8954-----3123114-13-q-q.html

Правильный ответ:

• туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента

Обоснование

Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения при заболевании туберкулезом: активный туберкулез после прекращения бактериовыделения в результате проведения интенсивной фазы химиотерапии – специализированные санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний. Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. —335 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_267v6d#paragraph_267v6d[(1)]