Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у участкового педиатра школьник 17 лет с мамой
Жалобы
• диарея до 4-х раз в сутки, стул без примеси крови и слизи
• постоянные, неинтенсивные боли в правой подвздошной области
• субфебрилетет (37,3 -37,5ºС)
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда впервые почувствовал резкие боли в подвздошной области и был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот». Диагноз был исключен. Боли купированы спазмолитиками, пациенту был выписан под амбулаторное наблюдение с диагнозом «кишечная колика». Через неделю после выписки из стационара боли появились вновь, неинтенсивные, локализованные в правой подвздошной области, затем присоединилась диарея до четырех раз в сутки, мальчик стал терять вес. На протяжении 5 месяцев лечился в частной клинике с диагнозом «синдром раздраженного кишечника». Получал курсы пробиотиков, спазмолитиков, ноотропы без заметного эффекта. Обратился в поликлинику по месту жительства в связи с неэффективностью лечения через 6 месяцев от начала заболевания.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 174 см, вес 54 кг, индекс массы тела 17,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно, распределен равномерно. Кожа чистая, обычной влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, звонкие, ритмичные. ЧСС 85 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Со слов ребенка стул был сегодня трижды, неоформленный коричневого цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
По результатам осмотра участковым педиатром было предложено обследование в условиях стационара, от которого пациент категорически отказался, мотивируя тем, что не может пропускать занятия в 11 классе в связи с подготовкой к ЕГЭ.
Анамнез жизни
* Ребенок от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Рос и развивался соответственно возрасту.
* На грудном вскармливании до 3 мес, далее искусственное, прикормы введены в 5 мес. (гречневая каша и кабачок). С 1 года питается с общего стола. Диеты и режима питания не придерживается.
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем.
* Перенесенные заболевания и операции: ветряная оспа в возрасте 5 лет, аденотомия в возрасте 7 лет.
* Узкими специалистами не наблюдается
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность отягощена: дядя по линии отца умер в 54 года от кишечной непроходимости (диагноз мама ребенка назвать затрудняется), мама больна псориазом.
* Учится в 11 классе, готовится к поступлению в институт.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатели крови
Референсные знаения
Результат
Эритроциты, 10^12^/л
3,7-4,7
3,4
Гемоглобин, г/л
130-160
115
Цветовой показатель
0,82-1,05
1,01
Ретикулоциты, %
2,0-12,0
2
СОЭ, мм/ч
2,0-10,0
15
Тромбоциты, 10^9^/л
180-320
185
Лейкоциты, 10^9^/л
4,0-8,8
4,6
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1-6
2
Нейтрофилы сегментоядерные,%
45,0-70,0
64
Эозинофилы, %
0-5
-
Базофилы, %
0-1
-
Лимфоциты, %
18,0-40,0
25
Моноциты, %
2-9
7
Исследование уровня С-реактивного белка
Показатель
Референсные значения
Результат
С-реактивный белок
< 5 мг/л
5 мг/л
Микроскопическое исследование кала на простейшие и гельминты
Показатель
Референсные значения
Результат
Анализ кала на яйца и личинки гельминтов, простейшие и их цисты (Parasep)
не обнаружены
не обнаружены
Фекальный кальпротектин
Показатель
Референсные значения
Результат
фекальный кальпротектин
10-1800 мкг/г
2262 мкг/г
Анализ крови на стерильность
Посев крови.JPG
Анализ кала на углеводы
Показатель
Референсные значения
Результат
Уровень углеводов в кале
0-0,25%
0%
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография тонкого кишечника с пассажем бариевой взвеси
В протоколе рентгенологического исследования тонкой кишки с пассажем бариевой взвеси отмечено: В терминальном отделе подвздошной кишки отмечается сегментарное стенозирование слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» без признаков кишечной непроходимости. Гаустрация толстого кишечника отчетлива, с равномерным заполнением барием на всем протяжении.
Слизистая оболочка на всем протяжении толстого кишечника не изменена, за Баугиневой заслонкой отмечается небольшое стенозирование терминального отдела подвздошной кишки, слизистая оболочка гиперемирована, напоминает «булыжную мостовую», контактно незначительно кровоточива.
При проведении исследования была взята ступенчатая биопсия слизистой оболочки: 2 образца из подвздошной кишки, и 5 образцов из различных отделов толстой кишки, включая прямую. При проведении морфологического исследования в биоптатах, полученных из подвздошной кишки выявлено: утолщение слизистой, трансмуральное воспаление, микрогранулемы, число бокаловидных клеток и поверхностный эпителий в норме, крипт абцессов не выявлено. В инфильтрате преобладают лимфоциты, в несколько меньшем количестве определяются плазматические клетки, эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичны. В остальных образцах морфологических изменений не выявлено.
колоноскопия.png
*Заключение*: Терминальный илеит с морфологическими признаками (Болезни Крона)
Эзофагогастродуоденоскопия
В протоколе ЭГДС отмечено: пищевод свободно проходим. Слизистая его не изменена, кардия смыкается плотно. В просвете желудка небольшое количество светлой жидкости, перистальтика активная, слизистая оболочка во всех отделах розовая, блестящая, Луковица ДПК не изменена.
эзофагогастродуоденоскопия.jpg
*Заключение*: Патологии не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
исследование уровня С-реактивного белка
клинический анализ крови
микроскопическое исследование кала на простейшие и гельминты
фекальный кальпротектин
Обоснование из источника
Рекомендовано всем пациентам при подозрении на БК и далее – при динамическом наблюдении исследовать С-реактивный белок – для оценки воспалительной реакции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_i2u8al[(1)]
Рекомендовано всем пациентам при подозрении на БК и далее – при динамическом наблюдении исследовать Общий (клинический) анализ крови развернутый (оценка гематокрита, Исследование уровня эритроцитов в крови, Исследование уровня тромбоцитов в крови, Исследование уровня лейкоцитов в крови, Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, Определение размеров эритроцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)) с целью выявления анемии и признаков воспалительной реакции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_i2u8al[(1)]
Рекомендовано детям с подозрением на БК при первичной диагностике с целью исключения/подтверждения паразитарных инвазий провести микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_u6r8bi[(1)]
При подозрении на БК рекомендовано провести исследование уровня кальпротектина в кале (определение кальпротектина в кале) как показателя активности воспаления в кишечнике.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#paragraph_2a08g8[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
тотальная колоноскопия с илеоскопией
рентгенография тонкого кишечника с пассажем бариевой взвеси
эзофагогастродуоденоскопия
Обоснование из источника
Всем детям с подозрением на БК рекомендовано проводить: колоноскопию с илеоскопией (Колоноскопия, Видеоколоноскопия, Интестиноскопия); эзофагогастродуоденоскопию; ступенчатую биопсию слизистой оболочки всех осмотренных отделов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_c0qk2k[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_dubv3m[(2)]
При БК перед проведением видеокапсульной эндоскопии следует выполнить рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#paragraph_8lp5au[(1)]
Всем детям с подозрением на БК рекомендовано проводить: колоноскопию с илеоскопией (Колоноскопия, Видеоколоноскопия, Интестиноскопия); эзофагогастродуоденоскопию; ступенчатую биопсию слизистой оболочки всех осмотренных отделов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_medk0c[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_dubv3m[(2)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
Болезнь Крона, терминальный илеит, первичная атака, острое течение, легкая форма
Обоснование из источника
Однозначных диагностических критериев БК не существует, диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и патолого-анатомических (гистологических) изменений. Для классификации БК по локализации поражения и фенотипическим вариантам течения рекомендуется использовать, применительно к детям, международную классификацию болезни Крона, принятую в 2010 г. в Париже. По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#paragraph_vb0q7m[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#tab1[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#paragraph_9fr4nr[(3)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
сывороточного железа, трансферрина, ферритина
Обоснование из источника
В общем анализе крови может быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, редко В-12- или фолат-дефицитная). Всем детям с подозрением на БК рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (общий белок, протеинограмма, печеночные ферменты (определение активности аланинаминторансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы в крови), электролиты (натрий, калий, магний, хлор), уровень железа сыворотки крови, трансферрин, ферритин, уровень общего билирубина в крови, уровня глюкозы в крови, Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня мочевины в крови с целью оценки воспаления, функции печени, почек, обмена железа, электролитного баланса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#paragraph_d21fbs[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_44k23e[(2)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
видеоколоноскопия
Обоснование из источника
С целью выявления дополнительных источников кровотечения, желательно проведение интраоперационной эзофагогастроинтестиноскопии и видеоколоноскопии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_0605nv[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
свищевых ходов
Обоснование из источника
При перианальных поражениях пациентам с БК рекомендовано проведение трансректального и/или трансперинеального ультразвукового или магнитно- резонансного исследования прямой кишки (Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное, Магнитно-резонансная томография толстой кишки, Магнитно-резонансная томография толстой кишки с контрастированием) и Магнитно-резонансная томография органов малого таза с целью визуализации свищевых ходов и уточнения степени воспаления и протяженности поражения прямой кишки и анального канала.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_3eq5gu[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
полное энтеральное
Обоснование из источника
Полное энтеральное питание (ПЭП) в течение 6-8 недель рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии у детей с вновь установленным диагнозом БК (за исключением тяжелого панколита, оральной или изолированной перианальной БК) или обострением воспалительной формы БК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#paragraph_lmbtrl[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
будесониду
Обоснование из источника
У пациентов с легкой или среднетяжелой формой БК с локализацией патологического процесса в подвздошной кишке или восходящей ободочной кишке применение #будесонида предпочтительно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#paragraph_7mslui[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
инфликсимаба
Обоснование из источника
При наличии у ребенка сложной перианальной БК, после адекватного хирургического дренирования, рекомендовано использование инфликсимаба или адалимумаба в качестве терапии первой линии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_59r90g[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
живые
Обоснование из источника
Пациентам на фоне иммуносупрессивной терапии противопоказаны живые аттенуированные вакцины.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_dv7fnk[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
каждые 3 месяца
Обоснование из источника
Периодичность и объем диспансерного наблюдения определяется индивидуально, но у большинства пациентов целесообразно в среднем, каждые 3 месяца - осмотр врачом-гастроэнтерологом (или врачом-педиатром с соответствующей специализацией) с полным объективным исследованием, включая перианальную область, оценка физического и полового развития, общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня СРБ, определение уровня фекального кальпротектина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#paragraph_u520sc[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#list_item_vqvvg5[(2)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
6
Обоснование из источника
Вакцинацию живыми вакцинами следует проводить не позднее, чем за 6 недель до начала приема иммуносупрессивной терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/[Клинические рекомендации Минздрава России.
Болезнь Кронa, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP682/#paragraph_188eub[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
Болезнь Крона, терминальный илеит, первичная атака, острое течение, легкая форма
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
