Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 69 лет, обратилась к врачу общей практики (семейному врачу).
Жалобы
Повышение АД до 170/90 мм рт. ст., головную боль, умеренную сухость во рту, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях, появление гнойничков в местах расчесов, чувство сдавления за грудиной при быстрой ходьбе и подъёме на 3 этаж.
В последнее время отмечает нарушение зрения.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы появились и нарастали в течение года. Более 20 лет страдает гипертонической болезнью, АД колеблется в пределах 150–180/80–90 мм рт. ст. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, стенокардией напряжения. В возрасте 60 лет пациентка перенесла инфаркт миокарда. С этого времени состояние её оставалось стабильным. Принимает эналаприл (10 мг/сут), метопролол (50 мг/сут), аспирин (125 мг/сут), симвастатин (20 мг/сут), гидрохлоротиазид (25 мг/сут) и метформин (1000 мг/сут).Контрольные явки диспансерного наблюдения посещает нерегулярно.
Анамнез жизни
У родственников со стороны матери отмечает склонность к ожирению, мать страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, умерла в возрасте 65 лет от инсульта. Было 3 беременности, одни роды в 29 лет, вес ребенка при рождении 4,6 кг.
Перенесла холецистэктомию (в 45 лет).
Объективный статус
Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Рост - 168 см, вес - 85 кг, ИМТ – 32,9 кг/м2, окружность талии - 96 см. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=Пульс=75 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Отёков нет. Пульсация на аа. dorsalis pedis сохранена. Стул и диурез не нарушены.
Был проведён скрининг на синдром старческой астении по опроснику «Возраст не помеха» - 2 балла.
Прошла флюорографию: легочные поля без патологических теней; легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза; корни структурны; диафрагма и синусы четкие; сердце умеренно увеличено влево за счет дуги левого желудочка; аорта уплотнена.
Самостоятельно обратилась офтальмологу: выставлен диагноз Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Макулопатия (OS>OD).
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Общий анализ крови:
HBG 137 г/л (норма 120,0-140,0г/л), RBC 4,65×1012/л (норма 3,7 – 4,7*1012/л), HCT 45% (норма 33-46%), MCV 89,30фл (норма 80 – 102фл), MCH 27пг (норма 27 – 31пг), MCHC 300 г/л (норма 300 – 380г/л), RDW-CV 12,90% (норма 11 – 16%).
WBC 5,02×109/л (норма: 4,0 – 12, 0*109/л), NEU 2,76×109/л (норма 1,8 – 7,7*109/л), LYM 1,76×109/л (норма 1,0 – 4,8*109/л), MON 0,40×109/л (норма 0,12 – 1,20*109/л), EOS 0,10×109/л (0,02 – 0,50*109/л).
NEU 55,20% (норма 47 – 72%), LYM 35,00% (норма 19 – 37%), MON 7,90% (норма 3 – 12%), EOS 1,90% (норма 1 – 5%).
PLT 200,00×109/л (норма 180 - 400*109/л).
СОЭ - 8 мм/ч (норма 0 – 15 мм/ч).
Общий анализ мочи, анализ на альбуминурию
ОАМ:
Удельный вес 1025 (норма 1008-1026); рН 5,5(4,5 – 8,0); белок – 0,042 ммоль/л (норма 0 – 0,033г/л); глюкоза 1,2 ммоль/л (норма отсутствует), кетоновые тела – отрицательно (норма отсутствует). уробилиноген – отрицательно (норма отсутствует), билирубин – отрицательно (норма отсутствует).
Микроскопия: плоский эпителий 1-2 в поле зрения (норма незначительное количество), лейкоциты 1 – 2 в поле зрения (норма 0 – 6 в п/зр), эритроциты 1-2 в поле зрения (норма 0 – 2 в препарате), соли – оксалаты незначительно (норма незначительное количество), слизь – немного (норма незначительное количество).
Индекс альбуминурии – 65 мг/г. (норма менее 30 мг/г)
Определение гликированного гемоглобина (HBA1c)
Гликозилированный гемоглобин (HBA1c) - 8,7% (норма < 6,0%)
Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)
Глюкоза крови натощак – 10,2 ммоль/л (норма венозной крови 3,3 – 6,1 ммоль/л)
Общий белок 72г/л (норма 70 – 90г/л), общий холестерин = 6,7 ммоль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ЛПНП = 3,5 ммоль/л (норма менее 3,0ммоль/л)., триглицериды.= 2,2 ммоль/л (норма менее 1,7ммоль/л), ЛПВП = 1,0 ммоль/л (норма у женщин более 1,2 ммоль/л)
Креатинин = 100 мкмоль/л (50 – 115мкмоль/л).
СКФ = 50 мл/мин/1,73м2(норма более 90 мл/мин/1,73м2).
Мочевина 5,0 ммоль/л (норма 4,2 – 8,3ммоль/л).
Билирубин 12,7 мколь/л (норма 8,5 – 20,5мкмоль/л), АЛТ 22 Ед/л (норма до 30Ед/л), АСТ 17 Ед/л (норма до 40Ед/л), мочевая кислота 149,8 мкмоль/л (норма 149 – 404 мкмоль/л).
Натрий 140,0 ммоль/л (норма 135 -152ммоль/л), Калий 4,8 ммоль/л (норма 3,6 – 6,3 ммоль/л).
Исследование сыворотки крови на С-реактивный белок и АСЛО
С – реактивный белок отрицательно (норма отрицательно).
АСЛО – отрицательно (норма менее 200 МЕ\мл)
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
По ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка
ЭХО-кардиографическое исследование
ЭХО-кардиография: признаки гипертрофии левого желудочка; фракция выброса 58%.
Допплеровское исследование брахиоцефальных артерий
Дуплексное исследование брахиоцефальных артерий:
Дистальный отдел плечеголовного ствола, проксимальные отделы подключичных артерий, общие, наружные, внутренние сонные, позвоночные артерии визуализированы, проходимы. Комплекс интима-медиа сонных артерий неравномерно утолщен до 1,1 – 1,2 мм, преимущественно в области бифуркации общих сонных артерий. В области бифуркации правой общей сонной с распространением в устье внутренней сонной по задней стенке визуализируется гетерогенная локальная плоская атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет до 30 -35 % по диаметру.
УЗИ почек
Размеры почек несколько уменьшены. Толщина паренхимы снижена, эхогенность повышена. Признаки нефросклероза обеих почек.
