+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Неврология - кейс 408

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Девушка 20 лет, была направлена офтальмологом на консультацию к неврологу в поликлинике по месту жительства.

Жалобы

Жалобы на снижение остроты зрения на правый глаз, боль при движении правого глаза.

Анамнез заболевания

Со слов пациентки, 1,5 недели назад появилось ощущение нечеткости зрения справа, которое постепенно стало нарастать, при движениях правого глазного яблока появилась болезненность. В связи с нарушением зрения обратилась к офтальмологу по месту жительства. При обследовании у офтальмолога: острота зрения правого глаза – 0,5 (не корректируется), левого – 1,0. Центральная скотома справа. Офтальмоскопия (оба глаза): побледнение диска правого зрительного нерва с височной стороны, артерии и вены без изменений. Макулярная область без патологии. Офтальмологом направлена на консультацию к неврологу.

Анамнез жизни

Пациентка считала себя относительно здоровым человеком. За медицинской помощью ранее не обращалась. В детстве болела ветрянкой, краснухой. В течение последнего полугода инфекционными заболеваниями не болела.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Нормостеническое телосложение, нормального питания. Рост 166, вес – 50 кг. Температура тела 36,20С, АД 100/70 мм рт.ст., пульс 66 уд/мин, тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, ритмичное. ЧДД 18 в мин. Неврологический статус: сознание ясное. Продуктивному контакту доступна. Ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Критика к своему состоянию сохранена. Менингеальных знаков нет. Глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакция снижена справа, реакции на аккомодацию, конвергенцию сохранены. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Чувствительность на лице не изменена. Слух сохранен. Небный и глоточный рефлексы сохранены. Язык по средней линии. Симптомов орального автоматизма нет. Мышечная сила сохранена. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы D=S. Патологических знаков нет. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Функцию тазовых органов контролирует.

Результаты обследования

МРТ головного мозга с контрастированием

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием гадолинием: в режиме Т2 и FLAIR выявлено 5 гиперинтенсивных перивентрикулярных очагов и 1 очаг в варолиевом мосту. Накопления контраста в очагах в режиме Т1 не отмечается.

Результаты обследования

Определение олигоклональных IgG в ликворе

Выявлен 2 тип синтеза иммуноглбулина IgG

Вопросы по задаче

План обследования

Нарушения зрения, выявленные у пациентки, характерны для

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ретробульбарного неврита

Обоснование

Ретробульбарный неврит проявляется снижением зрения, болью при движении глазных яблок, наличием центральной скотомы. Ссылка: Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава 2. Клиническая картина рассеянного склероза. 2.1 Ретробульбарный неврит.С.45, парагаф 1,2 Неврология. Национальное руководство. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2018 г. Том 1, раздел III, Глава 15. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы 15.1 Рассеянный склероз.

План обследования

Для уточнения диагноза больной показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • МРТ головного мозга с контрастированием

Обоснование

В настоящее время ведущим методом, подтверждающим диагноз рассеянного склероза, является МРТ. МРТ головного мозга с контрастированием позволяет судить об активности демиелинизирующего процесса. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_5clv2s#list_item_5clv2s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_vqku7e#list_item_vqku7e[(2)]

План обследования

Дополнительно пациентке рекомендовано провести

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение олигоклональных IgG в ликворе

Обоснование

Риск развития РС при изолированном ретробульбарном неврите при наличии олигоклональных антител в ликворе в течение года составляет 72 %. Ссылка: Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава1. Эпидемиология, клинические формы, патоморфология, этиология и патогенез рассеянного склероза. 1.2 Клинические формы. С.18, параграф 2

Диагноз

Предполагаемым диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Клинически изолированный синдром

Обоснование

У пациентки отмечается «диссеминация в пространстве» выявление множественных очагов на МРТ (инфратенториально, перивентрикулярно). «Диссеминации во времени» на данный момент нет, так как отсутствует накопление контраста. Таким образом, данных для постановки диагноза достоверного рассеянного склероза в настоящий момент нет. Ссылка: Неврология. Национальное руководство. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И*.*, 2018 г. Том 1, раздел III, Глава 15. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы 15.1 Рассеянный склероз. 15.1.7 Диагностика С.459. Таб. 15.1, 15.2

Лечение

Через 3 месяца у больной развился повторный эпизод ретробульбарного неврита. При повторной нейровизуализации были выявлены новые гиперинтенсивные очаги в мозолистом теле и мозжечке, два из которых накапливали контраст. Учитывая повторное обострение состояния, пациентке рекомендуется провести курс

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пульс-терапии глюкокортикостероидами

Обоснование

У пациентки отмечается второй эпизод экзацербации, по данным нейровизуализации –диссеминация в месте и времени. Данные изменения соответствуют критериям Макдональда 2010. Учитывая обострение, пациентке показана пульс-терапия ГКС Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_em56mp#paragraph_em56mp[(1)]

Лечение

В данном случае приоритетна схема лечения кортикостероидами, включающая

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • метилпреднизолон по 1000 мг в/в капельно

Обоснование

С целью купирования обострений используется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1-2 грамма в течение 3-7 дней Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_em56mp#paragraph_em56mp[(1)]

Лечение

На фоне лечения кортикостероидами у пациентки нормализовалась острота зрения. В качестве иммуномодулирующей терапии больной показано назначение препаратов ПИТРС первой линии, к которым относятся: интерфероны бета, глатирамера ацетат, диметилфумарат и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • терифлуномид

Обоснование

К препаратам ПИТРС первой линии относятся: интерферон бета, глатирамера ацетат, диметилфумарат и терифлунамид Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_8p6num#paragraph_8p6num[(1)]

Лечение

Глатирамера ацетат пациентке следует назначить в дозе _____ мг +_____+

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 20 ; подкожно ежедневно

Обоснование

Режим дозирования глатирамера ацетата составляет по 20 мг подкожно, ежедневно. Неврология. Национальное руководство. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2018 г. Том 1, раздел III, Глава 15. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы. 15.1.9. Лечение С.463, параграф 7

Лечение

На фоне лечения копаксоном у пациентки отсутствуют признаки активности процесса, но стали возникать панические атаки. Учитывая это, больной рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • назначить анксиолитик и антидепрессант

Обоснование

При лечении глатирамером ацетатом в качестве побочного эффекта могут возникать панические атаки, которые требуют симптоматического лечения (сочетание анксиолитика и антидепрессанта). Ссылка: Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава 8.Иммуномодулирующая терапия рассеянного склероза. Препараты первого ряда. С 180, параграф 3

Лечение

Пациентка сообщила лечащему врачу о желании забеременеть, врач должен сказать, что

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рекомендуется прекращение применения глатирамера ацетата при наступлении беременности

Обоснование

Беременность при рассеянном склерозе не противопоказана, однако, рекомендуется прекращение применения глатирамера ацетата при её наступлении. Неврология. Национальное руководство. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2018 г. Том 1, раздел III, Глава 15. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы 15.1 Рассеянный склероз.

Вариатив

Частота обострений рассеянного склероза на фоне беременности

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • снижается в III триместре

Обоснование

Частота обострений рассеянного склероза значительно снижается в III триместре беременности Ссылка: Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава 12 Расеянный склероз и беременность. С.239, параграф 3

Вариатив

Учитывая клиническую картину, у больной отмечается +__________+ тип течения рассеянного склероза

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ремиттирующий

Обоснование

У пациентки отдельные обострения чередуются с практически полными клиническими ремиссиями, что характерно для ремитирующего течения рассеянного склероза. Ссылка: Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава 1. Эпидемиология, клинические формы, патоморфология, этиология и патогенез рассеянного склероза. 1.2 Клинические формы. С. 16, рис 1.

Показать разбор решения

Диагноз

Клинически изолированный синдром

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации