Кардиология - кейс 242

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Таблица 1. Классификация зоба (ВОЗ, 2001) |=== |Степень |Характеристика |0 |Зоба нет (объем долей не превышают объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого) |I |Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ |II |Зоб четко виден при нормальном положении шеи |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• свободный тироксин (Т4 св.)
• антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ)
• тиреотропный гормон (ТТГ)

Обоснование

Рекомендуется исследование уровня тиреоидных гормонов: свободного тироксина (CТ4) сыворотки крови и свободного трийодтиронина (CТ3) в крови у пациентов с низким уровнем ТТГ. Комментарии: При манифестном тиреотоксикозе определяется повышенный уровень CТ4 и/или CТ3 в крови. При субклиническом тиреотоксикозе уровни CТ4 и CТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Возможны случаи, когда в сыворотке крови повышен уровень только СТ3 при нормальном уровне СТ4 и низком уровне ТТГ. Такие лабораторные данные названы «Т3-токсикозом». https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_a5ueej[(1)]

Рекомендуется определение содержания антител к рецептору ТТГ в крови у пациентов с тиреотоксикозом для диагностики и дифференциальной диагностики БГ. Комментарии: Антитела к рецептору ТТГ являются специфическими биомаркерами БГ. Метаанализ 21 исследования показал, что чувствительность и специфичность сывороточной концентрации антител к рецептору ТТГ, измеренной с помощью анализов связывания второго и третьего поколений, составила 97 и 98% соответственно [41]. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания уровни антител могут снижаться или исчезать. Кроме того, определение содержания антител к рецептору ТТГ в крови является высокочувствительным и прогностическим биомаркером экстратиреоидных проявлений БГ, а также полезным прогностическим показателем фетального или неонатального гипертиреоза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_09dm6p[(1)]

Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови как первоначального скринингового теста у пациентов с клиникой тиреотоксикоза. Комментарии: Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве первоначального скринингового теста. При тиреотоксикозе уровень тиреотропного гормона (ТТГ) должен быть низким (<0,1 мЕ/л). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_unq22g[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ щитовидной железы
• КТ щитовидной железы

Обоснование

Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ и паращитовидных желез всем пациентам с БГ для определения объема ЩЖ и структурных изменений. Рекомендуется проведение дуплексного сканирования сосудов ЩЖ всем пациентам с БГ для исследования уровня васкуляризации ЩЖ. Комментарии: УЗИ – это удобный, неинвазивный, быстрый и эффективный метод исследования пациентов с БГ. С помощью УЗИ определяются объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл, эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность ЩЖ при БГ снижена, эхоструктура обычно однородная. С целью оценки кровоснабжения ЩЖ проводится дуплексное сканирование сосудов ЩЖ. При БГ отмечается его усиление. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_si90m7[(1)]

Рекомендуется проведение компьютерной томографии верхних дыхательных путей и шеи (КТ), спиральной компьютерной томографии шеи (МСКТ), магнитно-резонансной томографии шеи (МРТ) пациентам с БГ (объем ЩЖ более 80 см3) для исключения компрессии трахеи и пищевода и загрудинного расположения зоба. Комментарии: КТ, МСКТ, МРТ помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода. Значительно менее информативна в этом плане рентгеноскопия пищевода с контрастированием. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_6eqie8[(1)]

Правильный ответ:

• Диффузный токсический зоб

Обоснование

Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рТТГ, клинически проявляющееся диффузным поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#paragraph_e08aae[(1)]

Правильный ответ:

• фибрилляции предсердий

Обоснование

Фибрилляция предсердий — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_ugnngf[(1)] *_Критерии установления диагноза/состояния:_* Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд. Для ФП характерны: * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_uem11v[(2)]

Правильный ответ:

• осложнённого тиреотоксикоза

Обоснование

Таблица 2. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений |=== |Степень тяжести ^|Критерии |Субклинический тиреотоксикоз |Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных показателях свТ4 и свТ3 |Манифестный тиреотоксикоз |Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги - сниженный уровень ТТГ при высоком уровне свТ4 и/или свТ3 |Осложненный тиреотоксикоз |Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др. |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• назначение бета-адреноблокаторов

Обоснование

Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов пациентам с тиреотоксикозом и тахикардией на период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок. Комментарии: Бета-адреноблокаторы: пропранолол (20-40 мг каждые 6 ч) или бета-адреноблокаторы более длительного действия (атенолол/бисопролол 2.5-5 мг 1 раз в сутки) назначаются для контроля адренергических симптомов, таких как учащенное сердцебиение и тремор, особенно на ранних стадиях до начала действия антитиреоидных препаратов [53, 77]. Высокие дозы пропранолола (40 мг 4 раза в день) подавляют периферическое превращение тироксина в трийодтиронин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_9jmo7e[(1)]

Правильный ответ:

• нормализовать уровень тиреоидных гормонов

Обоснование

Рекомендуется нормализовать уровень тиреоидных гормонов (СТ4 и СТ3) у пациентов с БГ до хирургического лечения, чтобы снизить риск послеоперационного обострения тиреотоксикоза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_pj09pn[(1)]

Правильный ответ:

• тиамазола

Обоснование

Рекомендуется терапию тиреотоксикоза всегда начинать с назначения антитиреоидных препаратов независимо от выбора метода лечения БГ. Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или проведением курса РЙТ, а также в отдельных группах пациентов – в качестве базового длительного (12-24 месяца) курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии. Важными условиями планирования длительной антитиреоидной терапии являются готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#paragraph_c1d58t[(1)] Комментарии: К антитиреоидным препаратам относятся серосодержащие производные имидазола (тиамазол) и пропилтиоурацила (пропилтиоурацил). Эти препараты подавляют действие ТПО, ингибируют окисление йода, йодирование ТГ и конденсацию йодтирозинов, в результате чего снижается синтез гормонов ЩЖ. Кроме того, пропилтиоурацил нарушает конверсию Т4 в Т3. Период полувыведения из крови тиамазола составляет 4-6 ч, пропилтиоурацила – 1-2 ч. Длительность действия тиамазола продолжается более суток, пропилтиоурацила – 12-24 ч. Тиамазол является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения БГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#paragraph_e5bdin[(2)]

Правильный ответ:

• верапамила

Обоснование

Если применение бета-адреноблокатора невозможно, для контроля ЧСС у пациентов с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце: дилтиазема или верапамила{asterisk}{asterisk} ЕОК — IIaC (УУР C, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_gfivut[(1)]

Правильный ответ:

• 7

Обоснование

Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_5qve9u[(1)]

Правильный ответ:

• _EHRA_

Обоснование

Диагностическая картина ФП может варьировать от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов. Использование модифицированной шкалы EHRA рекомендуется в клинической практике для оценки симптомов, связанных с ФП ЕОК — IВ (УУР С, УДД 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_mjkq9e[(1)] Таблица П1. Модифицированная шкала EHRА https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#tab_g1_p1[(2)]