Город не найден. Проверьте написание.
Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Пациент в возрасте 76 лет обратился к врачу терапевту.
-- выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (подъем менее 2х этажей, ходьба менее 100 метров); -- постоянный приступообразный кашель с мокротой желто-зеленого цвета; -- чувство дискомфорта в груди при дыхании; -- повышение АД до 190/110 мм рт. ст; -- отеки нижних конечностей до средней трети голеней.
Считает себя больным около 5 лет, когда появились одышка при физической нагрузке и редкий кашель со скудной мокротой желтого цвета. С течением времени наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке. Ухудшение самочувствия отмечает около 3-х дней назад, после переохлаждения.
Пенсионер. Работал сварщиком на электрохимическом заводе. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Хроническая болезнь почек стадия 2. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит около 2х лет. В прошлом, курил по 16 сигарет в день на протяжении 35 лет (ИК=28). Принимает Амлодипин 5 мг вечером, Эналаприл 10 мг утром и вечером.
Состояние средней степени тяжести. SaO2- 91%, температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела – 68 кг, рост – 170 см, ИМТ – 23,5 кг/м2. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний. Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 20 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, слышны множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 89 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Пастозность голеней и стоп. Стул, мочеиспускание без особенностей.
[options="header", cols=",^,^"] |=== |Показатель |Результат |Референсные значения |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |3,9 |м. 4,5-5,0 + ж. 3,7-4,7 |Гемоглобин (Hb), г/л |139 |м. 132-164 + ж. 115-145 |Гематокрит (HCT),% |38,5% |м. 40-48 + ж. 36-41 |СОЭ, мм/ч |30 |м. 2-10 + ж. 2-15 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |255 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |7,3 |4-9 3+^h|Лейкоцитарная формула |Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-5 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |61 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Моноциты, % |5 |2-10 |Лимфоциты, % |31 |20-40 |===
ЖЕЛ 2,65 л (73%); ОФВ1 1,34 л (46%); ОФВ1/ФЖЕЛ 57%.
На рентгенограмме определяются признаки гипервоздушности легких: расположение диафрагмы отмечается на уровне передних отрезков VII-VIII ребер, купола диафрагмы уплотнены; определяется увеличение ретростернального пространства. Отмечается расширение обеих легочных артерий и их прикорневых ветвей – характерный признак легочной гипертензии
План обследования
Правильный ответ:
Проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)] Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ol64n3[(2)]
Диагноз
Правильный ответ:
Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_4gh5i2[(1)] При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_7mbc28[(2)] В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% женщин. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_6ij1q6[(3)] Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_9pk21s[(4)] Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_t928de[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab3[(6)] Диагноз пациента основан на данных анамнеза (стаж курения 35 лет, ИК=28), жалоб (одышка при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой желтого цвета); данных обследования (спирометрия: признаки бронхиальной обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ=0,5; рентгенологическая картина эмфиземы, пневмосклероза).
Диагноз
Правильный ответ:
При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА [1, 37]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_emga6p[(1)] Комментарии: Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_c9b1sd[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab4[(3)]
Лечение
Правильный ответ:
Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_m3ldo6[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_v4pkdv[(1)] Комментарии: Например, комбинация КДАХ с КДБА или ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов [69, 70]. КДБА или ДДБА можно назначать в комбинации с ДДАХ, если монотерапия ДДАХ не обеспечивает достаточного облегчения симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bv3l2d[(2)] Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол {plus} умеклидиния бромид{asterisk}{asterisk}, гликопиррония бромид {plus} индакатерол{asterisk}{asterisk}, олодатерол {plus} тиотропия бромид{asterisk}{asterisk}, аклидиния бромид {plus} формотерол [72-80]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_uu436j[(3)] Комментарии: Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности [72-80]. При сравнении с тиотропия бромидом{asterisk}{asterisk}, все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на ЛГИ только тиотропия бромид {plus}олодатерол достоверно превосходил монотерапию тиотропия бромидом{asterisk}{asterisk}. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_k2ur6v[(4)]
Лечение
Правильный ответ:
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид{asterisk}{asterisk}) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы. Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20- 30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_c31f9u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_vgdt9j[(2)]
Лечение
Правильный ответ:
У пациентов с ХБП СЗ-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти от всех причин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_5gh7f8[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bcnqa9[(1)] Комментарии: В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_koqv40[(2)] Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_p2t7c9[(3)]
Вариатив
Правильный ответ:
IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями и дополнениями)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/#list_item_ng0642[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), а также физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_58f45s[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.