Гастроэнтерология - кейс 44

Правильный ответ:

• анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_
• биохимический анализ крови
• общий анализ крови

Обоснование

Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (_Clostridium difficile_) для исключения клостридиальной инфекции. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c7mj6m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_7s0hc2[(2)]

Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови: - определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови. - определение уровня железа, трансферрина и ферритина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_382nap[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ti88b9[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_fhkcf1[(3)]

Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови: - определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_et278v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ti88b9[(2)]

Правильный ответ:

• компьютерная томография с контрастированием кишечника
• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной кишки
• тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки в зоне поражения
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур. Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения кишечной непроходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_s3udjk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_t85r6o[(2)]

Пациентам при первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c1qk47[(1)]

Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки. Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dk2i2k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_6t2u3v[(2)]

Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_m97r8m[(1)]

Правильный ответ:

• Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, стриктурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение

Обоснование

При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_i4aer1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_r299p4[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab1[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_vl1det[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_mtsn76[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_vfmi40[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_rt336i[(7)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_a7d0vp[(8)]

Правильный ответ:

• частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела

Обоснование

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(2)]

Правильный ответ:

• среднетяжелом обострении

Обоснование

<150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака,> 450 –тяжелая атака. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(1)]

Правильный ответ:

• _Clostridium difficile_

Обоснование

Основным фактором, провоцирующим _Clostridium difficile_-ассоциированную болезнь, являются антибиотикотерапия и госпитализация в стационар. Также доказано, что риск развития _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни повышается при … наличии конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ; при приеме иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_vh2cb6#paragraph_vh2cb6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_9uo0qn#paragraph_9uo0qn[(2)]

Правильный ответ:

• преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг

Обоснование

При среденетяжёлой атаке болезни Крона илеоцекальной локализации, а также при развитии процесса в толстой кишке рекомендуется: - для индукции ремиссии БК, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются кортикостероиды для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других кортикостероидов). - доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 0,75-1 мг/ кг массы тела. Эффективность кортикостероидов оценивается через 2-4 недели. - одновременно с кортикостероидами для системного применения рекомендуется назначить иммунодепрессанты: АЗА{asterisk}{asterisk} (2-2,5 мг/кг) или МП# {asterisk}{asterisk} (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – МТ#{asterisk}{asterisk} (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dblo87[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_csln74[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_02neck[(3)]

Правильный ответ:

• метронидазол; 500

Обоснование

Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_60na9t#paragraph_60na9t[(1)]

Правильный ответ:

• 5-7

Обоснование

В том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_60na9t#paragraph_60na9t[(1)]

Правильный ответ:

• ванкомицин; 125

Обоснование

Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней. При непереносимости метронидазола лечение следует начинать с ванкомицина в вышеуказанной дозе. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_60na9t#paragraph_60na9t[(1)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов. Поскольку АЗА** начинает действовать через 12 недель, раннее назначение необходимо для того, чтобы начало его действия реализовалось к моменту отмены ГКС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_n5l15q[(1)]

Правильный ответ:

• месяц

Обоснование

При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_1sgi6c[(1)]