Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 758

Правильный ответ:

• определение уровня гликемии
• определение HbA1c (гликированного гемоглобина)

Обоснование

Глюкоза в крови определяется натощак и через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), который проводится в случае сомнительных значений гликемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#table_sg3dc6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#paragraph_l6g55u[(2)]

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,06,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#paragraph_7v6plf[(1)]

Правильный ответ:

• < 1,8 ммоль/л

Обоснование

Больные СД длительностью ≥10 лет без поражения органов-мишеней + любой другой дополнительный фактор риска относятся к категории высокого риска и должны иметь уровень холестерина ЛНП < 1,8 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#table_26d2b0[(1)]

Правильный ответ:

• Сахарный диабет 2-го типа

Обоснование

СД 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом), но может развиваться и в более молодом возрасте, и у лиц с нормальной массой тела. Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_auq8ej[(1)]

Правильный ответ:

• 7

Обоснование

Пациентам среднего возраста без сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется целевой уровень НbA1c < 7%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#table_i9a511[(1)]

Правильный ответ:

• метформин в виде монотерапии

Обоснование

Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (у большинства пациентов может быть использован метформин). Однако с учетом многофакторного патогенеза СД 2 типа и полиморбидности пациентов оправданной может быть и комбинированная терапия (препаратами с низким риском гипогликемий), хотя опыт крупных РКИ в этой области ограничен. Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов: ПСМ +Глинид; арГПП-1 + иДПП-4; Два препарата, относящиеся к одной группе (например, два ПСМ); ИКД (ИУКД, ИСБД) + иДПП-4, или Глинид, или ПСМ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#table_1d00f4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_r477m6[(2)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

В клинической практике диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих в течение трех месяцев или больше. В соответствии с классификацией стадий ХБП уровень СКФ 60-89 мл/мин соответствует 2 стадии Альбуминурия >300 мг/сут соответствует умеренной степени (А2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#table7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#paragraph_nsi7km[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#table6[(3)]

Правильный ответ:

• статины

Обоснование

Статины являются препаратами первой линии в лечении дислипидемии у пациентов с СД. Применение статинов ассоциировано со снижением сердечно-сосудистой смертности и уменьшением числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_1um977[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Обоснование

Ингибиторы АПФ/БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей, обладают нефропротективным действием, которое не зависит от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции иАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД. Терапию иАПФ/БРА следует проводить под контролем уровня креатинина и калия плазмы (особенно при наличии ХБП С3-5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_l0mltg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_pu5rqu[(2)]

Правильный ответ:

• ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела

Обоснование

Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_17amoh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_0gn7v7[(2)]

Правильный ответ:

• препарат сульфонилмочевины {plus}глинид

Обоснование

Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов: - ПСМ +Глинид; - арГПП-1 + иДПП-4; - Два препарата, относящиеся к одной группе (например, два ПСМ); - ИКД (ИУКД, ИСБД) + иДПП-4, или Глинид, или ПСМ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_r477m6[(1)]

Правильный ответ:

• аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут не менее 3 раз в неделю

Обоснование

Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_m67mjj[(1)]

Правильный ответ:

• тяжелый кетоацидоз или кому

Обоснование

Показания к госпитализации: 1. Выраженная декомпенсация углеводного обмена. 2. Тяжелый кетоацидоз или кома (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая). 3. Прогрессирование сосудистых осложнений. 4. Обучение больного в «Школе диабета» - госпитализация в дневной стационар. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_c67sra#paragraph_c67sra[(1)]